附件七毒性化学物质申请增列运作许可用途或调整得使用用途表.docVIP

附表五 毒性化學物質增列運作許可用途用途 1.申請運作人（公司／機構）名稱 2.申請運作人公司／機構登記地址 　　縣　　鄉市　　街　 　　　　　　　　　　　 段 　巷 　弄 　號 　樓 　室 　　市　　鎮區　　路 3.營利事業統一編號（如無免填） 4.負責人姓名 5.負責人身分證字號 □ □ □ □ □ □ □ □ □-□ □ □ □ □ □ □ □ □ 6.資本額（新臺幣萬元） 7.核准設立登記日期（年－月－日） □ □ □ □ □ □ □ □ □萬元 □ □ -- □ □ -- □ □ B.申請增列運作許可用途用途 1.用途 2.開始使用日期 3.製程 4.有無替代品 附件□ □ - □ □ C.聯絡資料 1.聯絡人姓名 2.聯絡電話號碼（請先填區域號碼） 3.傳真號碼（請先填區域號碼） D.毒性化學物質資料 1.商品名 2.含列管毒性化學物質名稱 3.含量 4.列管編號及序號 □ □ % (w/w) □ □ □ - □ □ E.運作場所資料 1.運作場所名稱 2.運作場所（工廠登記）地址 　　縣　　鄉市　　街　 　　　　　　　　　　　 段 　巷 　弄 　號 　樓 　室 　　市　　鎮區　　路　 3.工廠登記證號碼（如無免填） 4.業別分類（無法確認則免填） 5.員工人數 □□-□□□□□□-□□ □□□□ 人 6.用地類別 7.所在工業區名稱 8.月平均運作量 □□□□□□□□.□ ○千公噸○公噸○公斤○公克 F.申請運作人（公司／機構）聲明及簽章 G.註記 本申請表經申請運作人確認所填資料無誤 1. 運作人︵公司／機構︶章 2. 負 責 人 章 3. 填表日期 （民國　年　月　日） □□－□□－□□