结肠癌护理查房综述.pptVIP

护 理 查 房 结肠癌 病史介绍 1143床 江春梅 女 47岁，于2015.12.22 9:30入院。 患者因大便不解7天伴下腹痛2天来我院消化内镜科病房诊治。拟：腹痛待查：肠梗阻？肠功能紊乱？收住。 入院时，患者神志清，精神稍软，急性面容，腹平软，下腹部有压痛，NRS评分2分，移动性浊音阳性。医嘱：二护，禁食，予抑酸、护胃、营养支持等治疗。 跌倒坠床危险因子评分0分，压疮危险因素评分22分，ADL评分100分。 体格检查 辅助检查 护理诊断 。 * * * * * * LOGO 1 2 病史介绍 护理评估 3 4 体格检查 辅助检查 5 6 护理诊断及措施 健康指导 病史介绍 12.28 16:30 患者体温38.7度，脉搏109次/分，血压86/62mmHg，精神极软，面色苍白，经外科会诊后考虑直肠破裂，定急诊行手术治疗。 19:20 患者进手术室。 23:50 患者在全麻下行剖腹探查术+直肠系膜游离+骶前引流+左下腹乙状结肠襻式造口术+肠粘连松解术，术后诊断：直肠中断破裂。于23:50由手术室直接转入我科进一步治疗。转入时，患者神志清，精神软，呼吸平顺，予吸氧，心电监护，胃肠减压管置管长度约55cm，负压引流可见少量淡黄色液；腹软，腹部创口敷料干燥，NRS评分2分，骶前双套管引流可见少许淡血性液，细管夹管中，创口负压引流瓶可见少许血性液，左下腹可见人工肛门，粘膜红润，接人工肛门戴可见少量血性液。右上肢静脉留置针接止痛泵输注畅；留置导尿管引流畅，尿色清。 跌倒坠床危险因子评分4分，压疮危险因素评分18分，ADL评分0分。 医嘱：一护，禁食，抗炎、补液、营养支持等治疗，予记24小时尿量。 病史介绍 12.29 15:15 血化验示：WBC3.23*109/L，HB108g/L,CRP大于200 mg/L,白蛋白23.4g/L，钙1.71mmol/L。 15:30 医嘱：20%白蛋白针，10%葡萄糖酸钙，10%Nacl等静脉用药。 12.30 8：00 患者生命体征平稳，医嘱予改二护，停胃肠减压，停心电监护和吸氧。 9：10 血培养检到革兰阴性杆菌阳性。 12.31 14:30 血培养检到大肠埃希菌。 2016.1.1 3:20 体温38.3度，脉搏110次/分，呼吸23次/分，患者有畏寒寒战现象，医嘱：消炎痛栓1枚塞st。 6:00 体温37.9度，脉搏100次/分，呼吸21次/分。 1.2 8:00 医嘱予停导尿，停记24小时尿量。 11:00 患者小便已自解。 1.7 8:00 医嘱予停骶前双套管引流。 1.9 8:00 医嘱予停创口引流，并予拆线。 病史介绍 1.10 17:20 患者诉腹部疼痛明显，NRS评分4分，医嘱予654-2针静脉用药。 18:20 患者腹痛缓解。 1.11 8:00 患者时有咳嗽咳痰现象，医嘱予抗炎、化痰等对症治疗，并予雾化吸入BiD。 1.13 8:00 血化验示：HB101g/L，血小板576*109/L，医嘱：蔗糖铁、益比奥、速碧林等药物对症治疗。 20:00 体温38.3度，医嘱予消炎痛栓1枚塞肛ST。 22:00 复测体温37.2度。 1.22 10:00 患者神志清，精神可，呼吸平顺，腹平软，腹部创口敷料干燥，NRS评分1分，左下腹人工肛门粘膜红润，接造口袋可见少量大便溢出，周围皮肤无发红，跌倒坠床危险因子评分0分，压疮危险因素评分23分，ADL评分90分。医嘱予出院。 护理评估 籍贯：浙江省衢州市 职业：务工 文化程度：小学 既往史： 8年前因子宫肌瘤行 子宫全切术 患者神志清，呼吸平顺 生命体征：T ℃，P 次/分,R 次/分, BP mmHg。 2015.12.28 CT示：盆腔内渗出影，直肠周围气体影，提示直肠穿孔可能，肠管内气液平面，提示肠梗阻。 血化验示：血小板99*109/L，C反应蛋白188mg/L， 钠130mmol/L，钙1.98mmol/L。 2015.12.29 血化验示：血化验示：WBC3.23*109/L，HB108g/L,CRP大于200 mg/L,白蛋白23.4g/L，钠128.4mmol/L，钙1.71mmol/L。 2016.1.4 血化验示：白蛋白25.2g/L，钙1.79mmol/L。