颈动脉颅内段狭窄的介入治疗 2014-5-12指导.pptVIP

颈动脉颅内段狭窄的介入治疗 阆中市人民医院 侯宇峰 2014.5.30 颅内动脉的解剖学特点 颅内动脉主要有以下几个特点： ①不同于颅外动脉，颅内动脉缺乏弹力层； ②与冠状动脉近端相比，脑动脉更细； ③与类似的冠状动脉相比，颅内动脉更薄； ④颅内动脉中层占管壁成分的大部分，而外膜很薄； ⑤脑动脉与其他动脉相比更硬，所以伸缩性差； ⑥颅内动脉悬浮在脑脊液中，周围很少有血管组织支撑； ⑦颅内动脉发出很多侧支，操作不当使这些脆弱的侧支破裂引起致命性蛛网膜下腔出血； ⑧小分支供应重要的脑组织，治疗过程中闭塞会引起严重的神经功能缺损症状； ⑨颅内动脉迂曲的特性使得介入器械于血管内的通过性更加有难度； ⑩与冠脉相比，颅内动脉更易发生血管痉挛和血管破裂。 因此，颅内血管狭窄支架置入术的风险也往往较其他血管床要高。 颅内动脉粥样硬化性病变程度和性质的评估 一、血管影像评估依据： 2009年AHA一项科学申明《急性缺血性脑卒中影像推荐》 MRA CTA或DSA 远端颅内血管DSA优于其他 二、颅内动脉粥样硬化性病变程度和性质的评估 WASID建立计算颅内大动脉狭窄的公式： 狭窄率=[1-（狭窄管径/参考管径）]×100% 狭窄管径是狭窄程度最严重的血管管径，参考管径是指附近正常动脉直径。由于揭破原因，参考管径的确定，颈内动脉颅内段不同于大脑中脉、椎动脉颅内段和基底动脉。 颅内动脉粥样硬化狭窄血管内治疗的发展简史 SSYLVIA研究 Wingspan研究 WASID研究 SUMMPRIS研究 颅内动脉粥样硬化狭窄介入治疗的适应症 一、颅内动狭窄介入治疗适应症 根据各国的指南推荐，其适应症总结如下： 1.症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（50-99%）的患者在接受内科药物化治疗失败后，可考虑血管成形术或（和）支架治疗； 2.无症状颅内动脉粥样硬化狭窄属低危病变，不推荐介入治疗。 二、颅内动狭窄介入治疗禁忌症 1.不能接受或耐受抗血小板和抗凝药物治疗； 2.严重钙化病变； 3.因血管扭曲或变异而使导管等介入输送系统难以安全通过。 颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点 一、颅内血管成形术和支架置入术的术前准备 1.术前检查与评估 ⑴ 术前详细询问病史，晚上全身体检和神经系统检查； ⑵完善血液学检查：血常规、血生化、PR、PTT、EKG、CT、MRI、CTA、MRA、DSA； ⑶完善血流量检查：SPECT、PET等已证实有脑低血流动力学区域。 2.抗血小板药物 至少术前3天双联抗血小板。100+75 对于已经服用阿司匹林的患者，术前加用氯吡格雷负荷量400-600mg 急诊手术者，双联负荷量抗血小板。300+300 SAMMPRIS研究中，除了给予阿司匹林，应联合波立维75mg，至少术前5天或术前6-24小时口服负荷剂量600mg，但这不一定适合中国人群 3.颅内动脉介入治疗的时机选择 WASID试验提示颅内动脉粥样硬化性狭窄患者在首次缺血事件30天内更易再次发生脑卒中，因袭，为更大程度的获益，血管内治疗应该更早或应该在首次缺血事件后数天内进行。 SSYLVIA研究术前6周内的缺血性脑卒中患者被排出。 Wingspan研究中发生缺血性脑卒中7天后的患者才考虑行颅内支架置入术。 4.术中事项的准备 ⑴建立两条外周静脉通道； ⑵留置导尿管； ⑶除服药之外，术前6小时禁食； ⑷术前在导管室备用所有必备的介入器械。 二、麻醉 SAMMPRIS研究采用全麻方式，但目前绝大多数术者更倾向于采用局麻方式。 全麻优点：最大限度减少动作伪影和节约操作时间。 全麻缺点：不能观察或者监测新发的神经系统体征。 局麻的优缺点与全麻相反。 三、治疗通路的建立 1.穿刺置鞘和造影 2.肝素化（70ug/kg），ACT应保持在250-300秒范围内，备用鱼精蛋白（每中和1000u肝素需要鱼精蛋白10mg） 3.指引导管选择 NeuronTM（CA） Guider SoftipTM（MA） Envoy（FL） 4.指引导管到位技术 ⑴直接导航技术：在非迂曲、无动脉粥样硬化的血管中可采用直接导航技术。通过0.035in或0.038in亲水涂层导丝直接将弯头指引导管缓慢输送到颈动脉。 ⑵交换技术：在迂曲、伴有动脉粥样硬化斑块或纤维肌性发育不良的患者中采用。 ⑶指引导管尽可能处于较高的位置可增加导管稳定性。在无迂曲且无病变的颈动脉系统，推荐将指引导管的头端置于颈内动脉C2垂直段；如果颈内动脉C1段极度迂曲的话，指引导管头端更适合摆放在迂曲血管的近端。 ⑷一旦指引导管导管到位，应通过冒烟或造影检测其头端是否发生血管痉挛和夹层形成等。 5.指引导管灌洗 采用肝素盐水（500ml+5000u）导管内持续灌注，防止血栓形成很重要。 6.防止指引导管诱发的血管痉挛 ①当发生严重的血管