ICU病例讨论.docVIP

患者基本信息：王某某 男 59岁 体重62KG 江西省玉山县人 已婚入ICU时间2011年11月26日至2012年1月6日 主诉：上腹持续性胀痛3天，呼吸困难1天。 现病史：3天前进食猪胃后出现上腹部持续性胀痛，向腰背部放射，疼痛难以忍受，呈刀绞样,弯腰屈膝体位稍减轻。呕吐胃内容物2次, 无明显发热及黄疸。发病当天即入当地医院治疗,1天后腹痛好转,但腹胀无好转,1天前始出现胸闷、呼吸困难，在当地行气管插管接呼吸机辅助呼吸后转至本院急诊科治疗。在急诊科行抑酸、抑酶、抗菌、补液等治疗,今上午拨除气管插管,其后行无创呼吸机辅助呼吸。近3天来精神差,睡眠差,禁食中,四肢乏力,大便未解,小便正常。经消化科与ICU会诊后转入ICU 既往史：平素健康状况差，有胆囊结石病史3年，有高血压病史7年，血压高达180/90mmHg,血压控制情况及服药不详 家族史：母亲体健，父已故，死因不详，兄弟姐妹及其他亲属均体健，否认其他家族病史 入科查体：T：38.3℃，P：123次/分，R：26次/分， BP：140/85 mmHg 患者抬入病房血氧饱和度95%。肥胖,神志清楚，精神差, 。巩膜无黄染，口唇红，肺呼吸浅快，26次/分，节律齐，双下肺呼吸音减弱。腹部膨隆，全腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失。 辅助检查：血常规：WBC：12.1*10^9/L，RBC：4.56×10^12/L，HGB：128g/l。血生化：肌酐 171μmol/L 尿素氮 11.1mmol/L 总胆红素 39μmol/L 血淀粉酶 809U/L。腹水淀粉酶 5560U/L。 血气分析：PH 7.422 PCO2 30.8mmhg PO2 88.8mmhg 初步诊断：1.重症急性胆源性胰腺炎 出院诊断：1.重症急性胆源性胰腺炎 2.ARDS 3.败血症 4.肺部感染 5.右肾囊肿 6.胆囊结石 诊疗计划：1.完善相关检查：血常规，凝血功能，血淀粉酶，肝肾功能，血脂，血气分析，心电图等。2.予以心电监护、吸氧、呼吸机辅助呼吸、禁食、奥美拉唑抑酸、生长抑素抑胰腺分泌、乌司他丁抑制胰酶活性，大黄浸泡液通便及补液等治疗。 2011年11月26日首次用药 0.9%NS50ml +埃索美拉唑40mg iv qd 0.9%NS50ml+注射用生长抑素5mg 微量泵入 q12h 0.9%NS50ml+奥曲肽注射液0.3mg 微量泵入 q12h 0.9%NS100ml+头孢哌酮2g ivgtt q12h 5%250mlGS+25%硫酸镁20ml ivgtt qd 复方氨基酸注射液18AA 750ml+ 10%氯化钾注射液15ml ivgtt qd 20%人血白蛋白注射液10g 静脉输血 qd 5%500mlGS+胰岛素注射液6单位+10%氯化钾注射液15ml +10%葡萄糖酸钙注射液20ml qd 2011年11月28日查房记录： 患者神清，鼻导管给氧，痰黄粘少。24小时入量4100ml(晶体4050ml，胶体50ml)，尿量2160ml，大便900ml，腹腔引流400ml，胃肠减压500ml，昨日体温36.5-38.5℃。今晨查体：T：38.0℃，P：127次/分，R：22次/分， BP：151/80 mmHg，血氧饱和度92%，CVP 7mmH2O。双肺呼吸浅快，22次/分，节律齐，双下肺呼吸音减弱。心率127次/分，律齐，腹部膨隆，全腹部肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肠鸣音消失,移动性浊音阳性。 检查回报：血常规：WBC：12.5×10^9/L，中性粒细胞 10.6×10^9/L，PLT 77×10^9/L，HGB：119g/l。血生化：谷丙转氨酶 54U/L，总胆红素 23.3umol/L，白蛋白 31.1g/L，肌酐 90μmol/L，尿素氮 9.0mmol/L，血淀粉酶 406U/L，尿淀粉酶 572U/L。 血气分析：PH 7.455 PCO2 33.3mmhg PO2 38mmhg SO2% 76% 相关药物：加用甲硝唑注射液0.5g ivgtt q12h 2011年11月28日 患者呼吸困难，血氧饱和度维持92%~95%经家属签字同意决定行气管插管加呼吸机辅助呼吸 药物治疗：0.9%NS50ml+安定50mg+芬太尼0.3mg 微量泵入 持续 2011年11月30日查房记录： 患者持续镇静中，呼之能应，呼吸机辅助呼吸，有黄粘痰，量少。24小时入量5585ml(晶体5485ml，胶体100ml)，尿量1870ml，大便2次，量250ml，腹腔引流850ml，淡灰色，昨日持续发热，体温39.