癌痛规范化疗示范病房自评表.doc

附件2 癌痛规范化治疗示范病房自评表 申报科室： 医院名称： 评审日期: 指标名称 适用范围 标准 评价方法 是否达标 是 否 创建示范病房科室基本标准 肿瘤科 三级肿瘤专科医院和三级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 查阅文件资料、实地考查 　 　 床位数30张 　 　 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上 　 　 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上 　 　 达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准，在本省（区、市）三级医院中处于领先地位 　 　 每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士 二级肿瘤专科医院和二级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 查阅文件资料、实地考查 　 　 床位数20张 　 　 年收治中晚期肿瘤患者400例次以上 　 　 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或900例次以上 　 　 技术水平在同级别医院中处于领先地位 　 　 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 疼痛科 三级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 查阅文件资料、实地考查 　 　 每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上 　 　 具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力 　 　 二级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 查阅文件资料、实地考查 　 　 每年开展癌痛治疗80例或500例次以上 　 　 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 　 　 内容 项目 标准 评价方法 分值 得分 扣分原因 医院开展示范病房创建活动组织落实情况(10分) 1.组织机构 (2分) （1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组 查阅文件资料、座谈会 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 （2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录 1分 (同上) 　 　 2.制度建立 (3分） （1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位 查阅文件资料、座谈会 2分 完全符合2分，不符合0分 　 　 （2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 3.管理评估 (2分） （1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 查阅资料、工作记录 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 （2）积极配合各级评审工作 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 4.人员参与 (3分） （1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 查阅文件记录、问卷调查、座谈会 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 （2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 2分 完全符合2分，不符合0分 　 　 科室开展示范病房创建活动组织落实情况（73分） 1.组织管理 （10分） （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作 查阅文件记录、实地考查 2分 完全符合2分，不符合0分 　 　 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 现场随机抽查医师2名 3分 完全符合3分，部分符合1-2分，不符合0分 　 　 （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 现场随机抽查护士2名 2分 完全符合2分，部分符合1分，不符合1分 　 　 （4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训 查阅文件记录 2分 完全符合2分，部分符合0分 　 　 （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 实地考查 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 2.疼痛评估 （16分） （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 随机抽查运行或2011年3月终末病历10份 4分 10份合格4分，9份合