胆源性胰腺炎慢性胆结石性胆囊炎急性发作.docVIP

病理特点： 老年男性，57岁，病程3月余。 临床表现：反复上腹部疼痛3月余，再并发加重一天。 既往：于2011年09月24日在我院住院治疗，诊断为：1.重症胰腺炎。2.解释性胆囊炎。3.双侧胸膜炎。给予抗感染，解痉，护胃，护肝，抑酶，对症等治疗后，病情好转出院。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“精神疾病”史，无手术史、外伤史，有输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 查体：体温：37.4，脉搏：70次/分，呼吸：22次/分，血压：105/68mmhg。发育正常，营养好，神志清，被动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双飞呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常，脊柱、四肢无畸形，活动自由，双下肢无水肿。 专科情况：腹稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，剑突下，左上腹及右上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，双侧腰部无抬举痛，肝肋下为触及，脾肋下未及，肝区叩击痛，移动性浊音阳性、听诊肠鸣音稍弱。 辅助检查：双峰县人民医院（2011.12.31）腹部B超：1.胰周积液，胰腺声像结合临床。2.胆囊多发结石，胆囊炎。 拟诊讨论： 老年男性患者，57岁，反复上腹部疼痛3月余，再发病加重1天。体温：37.4，脉搏：70次/分，呼吸：22次/分，血压：105/68mmhg。发育正常，营养好，神志清，被动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺正常。腹稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，剑突下，左上腹及右上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，双侧腰部无抬举痛，肝肋下为触及，脾肋下未及，肝区叩击痛，移动性浊音阳性、听诊肠鸣音稍弱。诊断为：1.胆源性胰腺炎2.慢性结石性胆囊炎急性发作。3.双侧胸膜炎。应与一下疾病鉴别：1.急性化脓性梗阻性胆管炎：患者有腹痛，发热，黄疸，严重时可出现休克及精神症状，B超及CT可资鉴别。2.消化道溃疡：腹痛有规律性，与饮食有关，胃镜可帮助鉴别诊断。 病理分型：C型。 诊疗计划： 肝胆外科护理常规，一级护理，禁食 完善常规检查：三大常规、肝、肾功能，电解质，淀粉酶，血糖，胸片，心电图，腹部B超，上腹部CT平扫+增强。 拉氧头孢钠抗感染，解痉，护肝，护胃，抑酶，补液，对症支持治疗。 择期手术治疗 2012-12-31 19：50 主治医查房记录 刚随主治医师查房看过病人，患者病史。查体及辅助检查痛入院，陈万平主治医师综合以上临床表现后认为;患者目前考虑诊断：1.胆源性胰腺炎2.慢性结石性胆囊炎急性发作。3.双侧胸膜炎。指示应尽快完善三大常规，肝肾功能，血淀粉酶，电解质，血糖，胸片，心电图机肝胆胰bus，上腹部CT平扫+增强。给予拉氧头孢钠抗感染，解痉，护肝，护胃，补液，对症支持治疗。根据结果决定下一步处理。以上指示，以遵照执行。 2012-01-01 09：49 副主任医师查房记录 随副主任医师查房看过病人，患者诉腹部疼痛明显好转，肛门已排起排便，小便正常。查体：体温：37.4，脉搏：70次/分，呼吸：22次/分，血压：105/68mmhg。巩膜无黄染，结膜苍白，双飞呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心律齐，腹稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，剑突下，左上腹及右上腹压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，双侧腰部无抬举痛，肝肋下为触及，脾肋下未及，肝区叩击痛，移动性浊音阳性、听诊肠鸣音稍弱。检查结果回报：凝血常规凝血酶原活动度75.5%，活化部分凝血活酶时间39.8S，抗凝血酶Ⅲ活性测定80.3%，纤维蛋白（原）降解产物8.0ug/ml，肝功能：谷丙转氨酶51.4U/L，总胆红素24.9umol/L，直接胆红素12.8 umol/L，谷氨酰转肽酶261.5 U/L载脂蛋白B0.5g/L脂蛋白（a）303.8mg/L,淀粉酶231.5U/L。脂肪酶364.8U/L，D—3—羟丁酸386.4U/L，前白蛋白151.6Mg/L，胱抑素C1.7mg/L，血常规：白细胞计数10.77，中性粒细胞计数8.89，中性粒细胞百分率85.2%，淋巴细胞百分率10.5%，电解质正常。B超：胆囊多发结石，胆囊炎胰周积液，请结合临床。朱超逸副主任医师看了病人后认为：1.胆源性胰腺炎2.慢性结石性胆囊炎急性发作。3.双侧胸膜炎。指示：继续抗感染，解痉，护肝，护胃，补液，对症支持治疗。，完善相关检查。以上指示，均遵照执行。 09：25 患者病情稳定，一般情况良好，