20160414儿童用药合理性监测与评价-发协会精编.pptxVIP

儿童合理用药监测与评价 四川大学华西第二医院 张伶俐 黄亮 2016.5.14 成都 内容 一、儿童合理用药原则 二、儿科常用药物的合理使用 三、儿科处方点评实践与持续改进 处方点评政策与标准 我院处方点评工作探索与实施 超说明书与基本药物点评 一、儿童合理用药原则 药物选择使用须符合儿童生理特点 选择儿童适用的剂型 准确计算用量 高度重视用药安全 儿童生理特点 体格、运动、智力不断发育完善 组织器官形态、功能不断发育成熟 不同年龄阶段的药动学、药效学特征差异明显 儿童生理对药动学的影响 吸收 分布 代谢 排泄 药物选择使用须符合儿童生理特点 吸收 吸收部位 给药途径 生理特点 药动学特点和结果 皮肤黏膜 局部给药 皮肤薄、角质少，体表面积相对大 吸收迅速，可至ADR，用量宜少 胃肠道 口服 1.新生儿胃液PH高，排空时间长 2. 较静脉给药安全性高 1.新生儿口服吸收不规则，少用 2.“能口服不静脉”的原则 肌肉、皮下 肌注、皮下注射 肌肉组织和皮下脂肪少，局部血灌不足 吸收差，药物易滞留，致局部硬肿、结节，不常规推荐 静脉 静脉注射 无吸收过程和首过效应，安全性差于口服给药 迅速起效，剂量准确，适于危急重症 直肠粘膜 直肠给药 1.新生儿易引起排便反射 2. 吸收迅速 便后用药 2. 解热镇痛药、镇静止惊药的口服替代途径 分布 年龄越小，体液占比重越大——水溶性药物浓度低 万古霉素目标谷浓度：新生儿： 5-10ug/ml NeoFax 2010 儿童、成人：10-15ug/ml IDSA/ASHP 2009 分布 新生儿血浆蛋白含量少——易出现药源性高胆红素血症 药物血浆蛋白结合率对药物分布的影响 耐酶青霉素 氯唑西林、双氯西林、萘夫西林、苯唑西林 三代头孢 头孢曲松 碳青霉烯 厄他培南 林可酰胺 克林霉素 其他 夫西地酸 抗真菌药物 唑类：伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑 棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净 血浆蛋白结合率P＞90%的抗菌药物 代谢 肝脏及其酶系统未发育成熟，2W基本成熟 2-3Y代谢药物最迅速（成人的2-6倍） 新生儿氯霉素、新生霉素 伏立康唑2-12Y儿童用量（7mg/kg q12h）高于成人(4mg/kg q12h) 排泄 新生儿肾小球率过滤、肾小管分泌为成人的1/5-1/8，2-3M逐渐增加，8-12个月达到成人水平 选择儿童适用的剂型 选择小规格，儿童适宜的剂型 选择能准确分量、避免儿童误用的包装 选择口感好，小儿容易接受的制剂 准确计算用量 根据公斤体重、体表面积计算用量 选择适宜的剂型，精确的量具是用量准确的基础 定量药理学方法 治疗药物监测（TDM） 药物治疗基因检测 甲氨蝶呤-MTHFR、巯嘌呤-TPMT、伏立康唑-CYP2C19、华法林-CYP2C9、VKORC1、卡马西平 HLA-B1502 类别 药物 抗菌药物 万古霉素、氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）、伏立康唑 抗癫痫药物 卡马西平、丙戊酸、苯妥英、苯巴比妥、拉莫三嗪、奥卡西平 抗肿瘤药物 甲氨蝶呤 心血管用药 地高辛 呼吸系统用药 氨茶碱 免疫抑制剂 环孢霉素、他克莫司、霉酚酸酯 抗精神病药 碳酸锂 高度重视用药安全 儿童不是缩小版的成人 四环素类——牙釉质发育不良，8岁以下禁用 喹诺酮类——影响软骨发育、心脏毒性、跟腱断裂，18岁以下禁用 磺胺类——高胆红素血症，2月以下禁用 氨基糖苷类——肾毒性、耳毒性，儿童慎用 自主表达能力差，对某些药物毒副作用反应不明显 耳毒性、视神经毒性 需要重视药物对生长发育的影响 长期大剂量糖皮质激素可至生长迟缓 部分抗癫痫药物本身可影响认知功能 儿科药物治疗中的特殊问题 吞咽能力差，惧怕服药，哭闹拒服，易造成剂量不准，呛咳、气管异物等 呼吸道狭窄，炎症时黏膜肿胀渗出多 呼吸道感染，以祛痰为主 2Y以下不主张使用中枢性镇咳药 自主表达能力差，需要仔细观察，积极评估治疗反应和毒副作用 自理能力不足，用药依从性差，需要患儿家长积极配合治疗 抗菌药物 感冒咳嗽药 腹泻、急性胃肠炎用药 中成药 镇静剂 二、儿科常用药物的临床合理使用 儿科抗菌药物的应用特点 感染性疾病致病病原分布存在明显年龄差异 抗菌药物品种选择受年龄限制 不同年龄给药剂量存在差异 联合用药多见 严重感染、耐药菌感染、混合感染 不同作用机制、不同抗菌谱间联合 用药疗程难于把握 避免用药时间过长或疗程不足 儿科抗菌药物合理使用要点 严格把握抗菌药物应用及门急诊输液指征 普通感冒、腹泻等通常不宜使用抗菌药物 轻中度上呼吸道、消化道感染可口服给药者不宜静脉给药 合理选择抗菌药物 上呼吸道感染通常不宜选择三