社区获得性肺炎讲述.ppt

* * * * 痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引、支气管肺泡灌洗液、胸液等 * * 社区获得性肺炎严重度评价  病情严重程度评价 常用的肺炎严重度评价系统 CURB-65评分系统 肺炎严重度指数(PSI)评分系统 用于鉴别门诊患者（低危患者） 对这些评分系统的应用必须结合医生对其他临界因素的判定，包括： 患者具有安全、可靠的口服药物的能力 门诊医疗支持资源的可及性 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 CURB-65 评分系统 意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( 30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP 90, DBP 60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( 65岁 ) IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 ≥3分需要入住ICU CURB-65 评分系统 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 PSI 评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 1）意识障碍/定向障碍 2）呼吸频率 ≥ 30次/分 3）PaO260mmHg， PaO2/FiO2 300,需行机械通气治疗 4）收缩压90mmHg 5) 并发脓毒性休克 6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大》50% 7）少尿：尿量20ml/h或80ml/4h或并发急性肾衰，需透析治疗 出现以上征象中一项或以上者 重症肺炎(ICU)的诊断标准 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 社区获得性肺炎抗生素选用  细菌学检查的评价 门诊治疗的轻、中度患者可不行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查 根据指征行相应的细菌学检查 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 细菌学检查的指征 检查指征 血培养 痰培养 尿军团菌抗体 尿肺炎链球菌抗体 其他 ICU收治的患者 x x x x ? 门诊抗菌素治疗失败 x x x 空洞型肺炎 x x § 白细胞减少症 x x 酗酒 x x x x ?:插管患者可以取气管内吸取物，气管镜下/非气管镜下肺泡灌洗液 §:真菌或结核菌培养 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 细菌学检查的指征（续上） 检查指征 血培养 痰培养 尿军团菌抗体 尿肺炎链球菌 抗体 其他 脾缺如（解剖性/功能性） x x 近期旅游史（两周内） x ? 尿军团菌抗原（+） x NA 尿肺炎链球菌抗原（+） x x NA 胸腔积液 x x x x § ?:结合其旅游史：如游船史需要考虑军团菌、出游东南亚及东亚需要考虑禽流感或SARS等 §:胸腔穿刺液培养 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 CAP的常见致病原 门诊患者 非ICU-住院患者 ICU患者 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎支原体 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 G- 杆菌 呼吸道病毒 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 吸入性细菌 呼吸道病毒 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗，对于既往健康的轻症、胃肠道功能正常，尽量推荐用生物利用度良好的口服抗