PPH的具体方法和要点.docVIP

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PPH的具体方法和要点

PPH的具体方法和要点(zt)   PPH(procedure for prolapse and hemorrhoids)直肠黏膜环钉合术是在“肛垫学说”的理论基础上设计的一个新的手术,意大利的Longo在1998年首先将此技术用于治疗痔的脱垂,认为PPH环形切除直肠下端2~3厘米黏膜和黏膜下组织,恢复直肠下端正常解剖结构,即肛垫回位。同时,黏膜下组织的切除,阻断痔上动脉对痔区的血流供应,术后痔体萎缩,由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少,在国内外迅速得到广泛推广和应用。   PPH治疗原理:PPH设计的出发点是基于上述理论及治疗观念,其机制包括:在痔上环形切除约3厘米直肠末端的黏膜和黏膜下层,并一次性完成其吻合,能够上提痔组织,并使其重新回复和固定于原来位置;由于完全切除了来自直肠下动脉的血液供应,因此显著减少了痔的充血和肥大,能够使痔回复原来大小;肛垫上提复位后,恢复了肛管取正常的解剖结构,使盆底肌群逐渐恢复至支持功能。由于最大限度地保留了肛垫组织,保留了肛管区域解剖及组织结构的完整,而且在具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口,从理论上讲PPH不仅能较完满的解决周术后的疼痛问题,而且对术后肛门功能的影响也十分轻微。有关痔的出血、脱垂等治疗效果,PPH与传统的外切内扎术比较无明显差异。但在术后疼痛、住院时间、恢复工作时间等方面,PPH均有明显优势。PPH在国内已经开展1万余例。   PPH适应症:主要是III度、IV度内痔和混合痔,其中内痔为II度III度的患者,手术时一定要注意尽可能地保留直肠肛管移行上皮(ATZ上皮)和正常的肛垫。PPH手术的优点在于它不是将全部痔组织切除,而是将齿状线上2~5厘米的直肠黏膜环形切除,将脱垂的痔组织悬吊在正常的位置,由于环形切除时阻断了部分血供,痔组织部分萎缩,从而达到治疗的目的,同时,很好的保护了肛门节制功能。PPH作为一种治疗脱垂痔的新方法,主要症状缓解率高,住院时间短,很快恢复正常工作和生活,术后疼痛轻,受到患者的欢迎,但吻合器价格较高。术后疼痛轻不等于无痛,仍有1/3左右出现疼痛,有的也较剧烈。   PPH手术方法: 1.肠道准备与体位:术前晚上清洁灌肠2次,手术当天清洁灌肠2次,如为急诊手术如混合痔嵌顿可以当天清洁灌肠2次。手术采用硬、腰麻或骶麻,患者取截石位。常规用碘伏消毒会阴部皮肤和直肠腔。 2.了解痔核的具体情况:适当扩肛,了解痔核大小、分布、脱垂情况及有无并发症如肛乳头肥大等。 3.用无创伤钳(Allies)分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤,使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻。用涂有碘伏的特制的CAD33环形扩张器的内芯进行扩肛,松开无创伤钳(Allies),然后插入肛管,取出内栓。将肛周前后左右各缝一针,固定扩张器,透过透明的肛管扩张器确认齿状线的位置,了解齿装线位置,根据痔核分布及脱垂情况设计荷包缝合位置。 4.在痔核和脱垂最明显对侧置入肛镜PSA33(肛镜缝扎器),肛镜缝扎器是270度的圆筒装,距离齿状线上方约4厘米处用2-0进口肠线沿黏膜下层做一个荷包缝合,通过转动肛镜缝扎器,大约每隔60度缝1针,完成直肠一周荷包缝合需缝4~6针。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行,应该避免伤及肌层。并确保缝合完整。 5.退出PSA33,适当收紧荷包缝合线,示指插入直肠了解荷包缝合的实际位置及收紧时情况。 6.将特制的PPH吻合器(HCS33)张开到最大限度,在其顶端涂少许液状石蜡,经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的上方,必须确认吻合头放置超过荷包缝合圈,然后收紧缝线半打结。 7.用配套的持线器(ST100)经HCS33痔吻合器侧孔将缝线拉出,向手柄方向用力牵引结扎线,使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内。 8.在向外用力牵引结扎线的同时,顺时针方向旋紧吻合器,直至显示红色指示针到近底部,收紧吻合器并击发,同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。 9.吻合器击发后,保持其在关闭状态约20秒。逆时针方向松开吻合器,轻轻拔出。 10.认真检查吻合口部位是否有出血,对于活动性出血,局部用3-0可吸收缝线止血。在肛管内置入太宁栓1枚(或痔疮宁栓1枚加意思丁2粒)。上肛门引流管。丁字带加压固定。   PPH手术注意事项: 1.荷包缝合的问题:荷包缝合的高度,在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5厘米左右。我们的经验是荷包缝合位置距齿状线3~4厘米,吻合后的吻合线在距齿状线1~1.5厘米的位置。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利。缝合起始的位置,应在痔核脱垂最明显处,这样使该处痔核上提教明显。缝合的深度宜在黏膜下层。 2.旋紧吻合器时,一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致。旋紧后再次确认荷包缝合无误,黏膜完全进入钉仓。 3.完成吻合前,女性患者应常规检查阴道情况,避免将阴道后壁牵

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