中心静脉导管拔管术知情同意书.docVIP

枣庄市立第四医院 中心静脉导管拔管术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目 患者姓名___________ 性别___________ 年 龄___________ 科 室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知 【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征】 _______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他： _______________________________________________________________________________【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】 _______________________________________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】 _______________________________________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 出血；继发感染；继发血栓栓塞事件，甚至猝死； 其他：_________________________________________________________________________ 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应 的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 【术后主要注意事项】 _______________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字：________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：________ 术者签字：___________ 签字时间： 年 月 日____时____分 签字地点：________ 三、患者及委托代理人意见 我及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________医疗风险向我进行了详细说明。我了