新生儿脑卒中（副本）.docVIP

围生期缺血性脑卒中 母得志 作者单位：四川大学华西第二医院儿科 (成都，610041) Email：dezhimu@[1]。围生期脑卒中分为缺血性脑卒中，出血性脑卒中和脑静脉窦血栓形成。其中，以缺血性脑卒中最常见，是脑瘫和惊厥的主要病因之一，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担[2-3]。尽管随着神经影像学技术的进步，儿科医师对围生期围生期围生期围生期[1, 4]。荷兰一项研究表明，在新生儿重症监护病房（NICU）中，小于35周的早产儿，发病率为7/1000[5]。对新生儿尤其是早产儿常规实施经颅超声检查，有利于早期发现围生期缺血性脑卒中的隐匿患者。在该项研究中，对所有的早产儿常规进行了经颅超声检查。因此，发病率高达7/1000，可能与头颅超声在早产儿中常规应用有关[5]。 2. 发生时间 与年长儿不同，新生儿尤其是早产儿，围生期缺血性脑卒中临床表现不典型，难以明确其发病时间。在神经影像技术广泛应用以前，围生期围生期围生期[1]。 3. 发生部位 新生儿期脑卒中80%为缺血性脑卒中，其余20%为出血性脑卒中或者脑静脉窦血栓形成。与儿童期脑卒中有区别（缺血性和出血性各占50%）[6]。围生期脑卒中容易损伤皮层下区，儿童时期脑卒中容易累及皮层区域 [7]。动脉缺血性卒中与出生时一系列脑血管异常相关，来源于静脉，心脏，甚至胎盘的血栓可栓塞动脉管腔，而引起相应动脉供血区缺血。主要累及脑的大动脉，大脑中动脉占74-83%，其中，左侧大脑中动脉占到53-66%。小血管受累主要涉及丘脑/基底神经节区域，典型的小血管受累表现为多病灶损害[8]。 同足月儿一样，绝大多数早产儿围生期缺血性脑卒中[4]。与足月儿比较，大脑中动脉豆状核纹状体分支受累在早产儿中更常见，而大脑中动脉皮层分支梗死在早产儿中并不常见[6]。但是，由于超声可能遗漏小的皮层梗死灶，因此，某些皮层梗死早产儿病例可能被遗漏，特别是儿童期没有后遗症的病例。在早产儿中，胎龄不同，大脑中动脉梗死分支不同。绝大多数28-32周早产儿表现为豆状核纹状体动脉梗死；而大于32周的早产儿多为大脑中动脉主干堵塞[5]。 4. 危险因素 早产儿和足月儿发生脑卒中的危险因素不同。研究发现，母亲与足月儿围生期缺血性脑卒中[9]。对于早产儿围生期缺血性脑卒中围生期缺血性脑卒中[5]。围生期缺血性脑卒中[5]对围生期缺血性脑卒中缺血性脑卒中α与新生儿血清脂蛋白α水平高度相关，血清脂蛋白α增加可介导胎盘血管形成紊乱，增加脑卒中的发生风险[10]。 与围生期缺血性脑卒中围生期缺血性脑卒中[11]。在多重危险因素并存的时候，围生期缺血性脑卒中[12]。新生儿期低血糖（＜2mmol/L）与围生期缺血性脑卒中围生期缺血性脑卒中围生期缺血性脑卒中围生期缺血性脑卒中[2]。在另一项纳入24例患者的研究中，42%患有凝血因子异常。在有遗传性高凝倾向的患儿中检测DNA，发现均存在相关凝血基因突变[13]。尽管这些研究样本量较少，在临床实践中，临床医师应该重视新生儿期凝血功能的筛查和凝血因子的检测。由于目前尚未建立新生儿期凝血因子的标准值，新生儿期凝血因子的生理水平较低，临床中仅仅参考年长儿或成年人正常值是不合理的。特别是在急性血栓形成期，不能使用凝血因子消耗以及由此引起的实验观察值下降作为开始溶栓治疗的指标[14]。此外，先天性凝血功能异常可能引起儿童期复发性脑卒中。因此，为预防儿童期脑卒中复发，在围生期缺血性脑卒中[15]。 值得注意的是，研究报道的众多围生期脑卒中的高危因素，多来自于个案或小样本的研究，证据强度较弱。因此，排除混杂因素的大样本研究以进一步明确卒中危险因素很有必要[16]。 5. 影像学和脑电图检测 在足月儿中，仅部分卒中患儿可能出现惊厥或呼吸暂停，而早产儿卒中的临床症状更不典型，因此，卒中患儿漏诊可能性很大。由于脑卒中是足月儿惊厥的常见原因[17]。超声使用安全，方便易用，可进行床旁监测，病情不稳定的患儿尤为适用。经颅超声多普勒筛查可鉴别超过80%的围生期缺血性脑卒中脑卒中[18]。生后4天内经颅超声多普勒筛查围生期缺血性脑卒中[14]。对于缺血性脑损伤，MRI检测是最常用和敏感的影像学方法。弥散加权成像（DWI）可以早期发现脑组织缺血损伤，在脑卒中发生45分钟内即可发现病变部位，优于传统MRI。磁共振血管造影（MRA）可以明确血管的通畅度和进行血管解剖图像的三维重建，因此，可以发现脑卒中患儿梗塞动脉血流减少程度和梗塞大脑半球暂时代偿性血流增加。不同影像学方法有不同的优缺点，最佳的影像学检查方法应根据新生儿脑卒中的临床状况选择合适的影像学手段[2]。 脑电图是反映机能状态最灵敏的电生理指标[19]。通过对新生儿脑电波的振幅、持续性、对称性、频率等加以综合判断，有利于早期诊断和判断预后。 6.预后 围生期