女性压力性尿失禁评估.docVIP

女性压力性尿失禁评估 手术治疗。 一．压力性尿失禁的病因和发病机制 女性膀胱颈和近端尿道的正常位置位于盆腔内，盆底肌肉和膀胱颈后尿道周围筋膜机韧带的支持是维持膀胱颈后尿道于正常位置的关键因素。随着年龄的增加或生育等影响，盆底肌肉和膀胱颈后尿道松弛，膀胱颈后尿道逐渐下移，可导致腹腔内压力不能传导至膀胱颈后尿道，腹压的突然升高使膀胱内压力超过后尿道压力而造成压力性尿失禁。老年化所产生的雌激素缺乏，尿道粘膜及粘膜下血管的萎缩，使得尿道粘膜闭合作用丧失，以及尿道固有括约肌张力的减弱等均为女性易发生压力性尿失禁的因素。 二．女性压力性尿失禁的分型 女性压力性尿失禁的分型与产生压力性尿失禁的机制有关，正确的分型有助于选择理想的手术术式以期得到更好的疗效。??目前较为常用的压力性尿失禁分型如下：??? 0型：典型的压力性尿失禁病史，临床和尿动力学检查未能显示有压力性尿失禁。影像尿动力学检查逼尿肌静止期膀胱颈后后尿道关闭，并位于耻骨联合下缘或之上水平。应力状态下膀胱颈后尿道下移并开放。 I型：逼尿肌静止期膀胱颈关闭并位于耻骨联合下缘或之上。应力状态下膀胱颈后尿道开放并下移，但下移距离小于2厘米。无或仅有轻微的膀胱膨出。 IIA型：逼尿肌静止期膀胱颈关闭，位于耻骨联合下缘之上，应力状态下膀胱颈后尿道开放，出现尿道扭曲下降等膀胱膨出征象。腹压增高时尿失禁明显。 IIB型：逼尿肌静止期膀胱颈关闭并位于耻骨联合下缘之下，应力状态下可继续下降或不下降，但近端尿道开放并出现尿失禁。 III型：逼尿肌静止期膀胱颈后尿道处于开放状态，近端尿道失去控尿功能。腹压轻微升高或仅重力作用即可出现明显的尿失禁。 三．压力性尿失禁的诊断性评估????? 有关压力性尿失禁的评估应包括病史的采集，体检，常规实验室检查(血尿常规、尿培养和肾功能检查)??，影像学评估和尿动力学检查。 (一)泌尿系病史 了解尿失禁发生的诱因，如咳嗽、大笑、负重或活动时是否出现尿失禁，同时要了解尿失禁时的伴随症状，如尿失禁前伴有尿频和尿急症状，则提示可能为急迫性尿失禁。了解病人采用尿垫或卫生巾的情况，如每天需要多少块尿垫、或卫生巾，或换洗多少条内裤以初步判断尿失禁对病人生活影响的严重程度。还需了解病人有无排尿困难等症状，因老年女性患压力性尿失禁同时伴有逼尿肌功能受损者并非少见，常是术后病人排尿困难的原因之一。 对病人既往史的了解也极为重要，如有无多发硬化、脊髓损伤、糖尿病、脊髓发育不良、脑卒中和巴金森氏病等所致的神经原性膀胱尿道功能障碍，有无手术史及其术式，有放疗史者可引起膀胱挛缩而严重影响膀胱功能。了解病人生育前后排尿情况的变化，如生育后出现尿失禁，则压力性尿失禁的可能性最大，难产或产伤对盆底肌肉的损伤可能与压力性尿失禁的发生有关。 (二)体检 压力性尿失禁的体检应着重于检查有无引起该病的解剖和神经系统方面的异常。如了解病人有无活动受限和病理反射以除外明显的神经系统异常，腹部检查应了解有无腹部包块，疝气，和尿潴留等。应了解女性海绵体肌反射是否正常，肛门括约肌张力是否存在，肛周皮肤感觉是否正常。阴道检查应了解有无膀胱和子宫的膨出等。 （三）诱发试验 病人憋尿、截石位，增加腹压时尿液从尿道口溢出，停止动作后流尿停止。则诱发试验为阳性，否则为阴性 （四）抬举试验 病人憋尿，截石位，检查者两手指放在近子宫颈处阴道壁尿道两侧，嘱病人增加指压，如两手指上抬，尿流停止，则膀胱颈抬举试验阳性。否则为阴性。 （五）棉签试验 用于判断尿道下垂的程度。截石位，消毒后于尿道插入以4厘米长的棉签。无应力状态下和应力状态下棉签活动的角度超过30度则表明尿道下垂。 （六）膀胱尿道造影 膀胱内注满造影剂后拍正侧位片，膀胱底部切线和尿道轴线的角度称膀胱尿道后角，该角度正常人90°以内，而有膀胱颈后尿道下移者则超过110°～115°。 （七）尿动力学检查 （1）尿动力学检查项目及其临床意义 1.尿流率：行尿流率检查时尿量应大于150毫升，尿流率参数有效。最大尿流率为最重要的参数，女性应大于20ml／s。但是尿流率的高低不能确定是尿道阻力增加所为，或逼尿肌收缩力受损所致。需行完全性膀胱测压以进一步诊断。 2.完全性膀胱测压：能了解病人膀胱充盈期有无不稳定膀胱或逼尿肌反射亢进，以除外急迫性尿失禁的可能。排尿期主要了解病人逼尿肌的反射功能和有无下尿路梗阻。 3.尿道压力描计：尿道压力描计时最大尿道闭合压小于20cmH20，则可能为III型压力性尿失禁。 4.压力性尿道压力描计：尿道闭合压曲线近端尿道部分出现下置波，提示膀胱尿道下移。 5.腹压性漏尿点压力测定：腹压性漏尿点压力为尿道固有括约肌张力的参数，如腹压性漏尿点压力低于60cmH20，则提示III型压力性尿失禁。 (2)尿动力学检查的指证??? 1．单纯性女性压力性尿失禁(unco