家庭经济困难学生认定申请表-北京交通大学建筑与艺术学院.doc

附件2： 北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表 姓 名 性 别 民 族 宿舍电话 手机号码 电子邮件 家庭人口数 生源类别 □城镇 □农村 家庭人均 年收入 家庭住址 （到门牌号或村、组） —省（市）—市（区、县）—县（区）——— 邮政编码 身份证号 家庭电话 辅导员姓名 班主任姓名 班主任电话 家庭成员情况 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人。职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 与本人 关系 姓名 年龄 现工作（学习）单位 年收入 学费/年 （含住宿费） 是否患病及所患疾病名称 本年度家庭经济重大支出情况 （要求写清详细情况） 本年度家庭经济状况描述 （要求写清详细情况） 获得 校外 资助 情况 资助项目名称 资助方（组织或个人） 资助总年限 年资助金额 学院： 班级： 学号： 项目 家庭经济困难情况 学生 选择 班主任 审核 A类 情况 A1、孤儿且无“有固定收入亲友”资助 □ □ A2、家中遭受重大灾害或突然变故，损失惨重 □ □ B类 情况 B1、家庭为西部省份农村特困户 □ □ B2、除本人外，家中2人以上（含）高中以上（含）在读 □ □ B3、父亲大部分或完全丧失劳动能力 □ □ B4、母亲大部分或完全丧失劳动能力 □ □ B5、单亲或父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的 □ □ B6、除本人外，家中1人高中以上（含）在读，且2人以上（含）初中以上（含）在读 □ □ C类 情况 C1、家中遭受灾害或突然变故，损失较大 □ □ C2、父亲长期患病在治疗且开销较大的 □ □ C3、母亲长期患病在治疗且开销较大的 □ □ C4、本人或其他家人患病在治疗且开销巨大的 □ □ C5、家庭人口在5人以上，除本人外，1人以上（含）初中以上（含）在读 □ □ C6、孤儿，有“有固定收入亲友”资助 □ □ C7、军烈属、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区子女 □ □ D类 情况 D1、家庭位于偏远农村，收入较低 □ □ D2、家庭位于城镇，收入较低 □ □ 家庭每月可提供费用 □E1、100元以下 □ E2、100元到300元 □ E3、300元到500元 □ E4、500元以上 个人 月平均消费 （本消费包括餐费、日常洗理费、日常学习用品费、通讯费、上网费、日常交通费，不包含寒暑假探亲火车票） □F1、500元以下 □ F2、 500元到600元 □ F3、600元以上 自律承诺 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，日常生活中无资助中心规定的铺张浪费、高额消费等现象，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 月 日 评定 结果 A、特别困难 B、比较困难 C、困难 D、一般困难 E、不困难 量化测评 结果 经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级建议为 。 民主评议 结果 经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 。 班主任确认 □ 公示后 结果 经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 。 辅导员确认 □ 副书记确认 □ 学校意见 经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 。 学校确认 □ 年 月 日