家庭费用分担表（接上页）.doc

家庭费用分担表 章节1：孩子和家庭信息 孩子姓名 孩子出生日期 家长/监护人姓名 Birth to Three编号 章节2：确定家庭的费用分担 o A. 我们的孩子/家庭有医疗补助（Husky A）或我们的家庭年收入低于$45,000。—停止！您的家庭此时不需要支付每月的费用。转到表背面的章节6并在费用处填写$0.00。 o B. 我们拒绝透露家庭年收入的信息，因此，基于家庭规模将按照表上图表的每月最高收入水平给我们寄账单。—停止！请转到章节5。 章节3：您的家庭年收入是多少？家庭分担费用（即每月费用）是您家庭的调整总收入（AGI）和您家庭规模的组合。请填写下面空格栏然后转到章节4。 我们家庭的AGI为：$______________________（注意：AGI的信息在您所在的州/联邦税收表上：表1040，第37行的金额，表1040A，第21行的金额，表1040NR，第34行的金额。其他表格，请查找注明“调整总收入”的行，然后使用对应金额。）出于验证的目的，请列出一位家长的SSN：_________________________—请转到章节4。 章节4：报上年纳税申报单后的变化（如果适用的话） 由于您的AGI是基于您去年申报的，因此当确定您家庭的每月费用时，应考虑您的家庭收入有所变化。这些变化可能会增加去年汇报的（比如：一位家长重新开始上班或工资上涨）或者可能是由于去年汇报的下降。比如： ? 由于产假收入减少 ? 由于自然灾害工作时间减少 ? 裁员或停职 ? 工作时间损失 请注意：加班费和一次性奖金可能会在去年的纳税申报表上反映出来，但是不认为是可持续的增加，应减少所申报的。— 请选A或B。 o A. 我们此时没有任何要考虑的变化。请转到章节5。 o B. 我们有要考虑的变化。由于下面的原因，我们家庭目前的收入水平比去年纳税申报表上的AGI?高? 低：（请说明并附上证明，比如：工资单。） 基于这些变化，我们目前的年收入水平是：$____________________—请转到章节5。 章节5：家庭规模—“家庭”定义为有出生或收养关系的两个或更多人的组，或者对一起居住的孩子有法律责任的成人。请在下面空格栏填写家庭成员数量然后转到章节6。 总的家庭规模为： 每月费用计划表 家庭年收入 家庭规模 2-3 4 5 6+ ? $45,000-$55,000 $24 $ 16 $8 $8 ? $55,001-$65,000 $32 $ 24 $16 $8 ? $65,001-$75,000 $40 $ 32 $24 $16 ? $75,001-$85,000 $56 $ 48 $40 $32 ? $85,001-$95,000 $104 $ 96 $88 $80 ? $95,001-$105,000 $120 $112 $104 $96 ? $105,001-$125,000 $152 $144 $136 $128 ? $125,001-$150,000 $192 $184 $176 $168 ? $150,001-$175,000 $232 $224 $216 $208 ? 超过$175,001 $272 $264 $256 $248 ? 我不愿意透露我们的收入 $272 $264 $256 $248 章节6：您的家庭费用分担费用—通过背面的家庭费用分担每月费用计划表，请通过显示您当前年收入的行（对于金额，请参见章节2、3或4）以及显示您当前家庭规模的列确定您的费用。目前有多个孩子参加Birth to Three的家庭将每月只收取一笔费用。在该空白栏输入金额? 我家庭当前每月费用为： $ 要完成表格，如果请求调整，请转到第二页，在章节7或10签上名字? 注意：该表必须在服务开始的第一天前完成并递交到您的Birth to Three计划。 如果您有任何关于家庭费用分担费用或该表的任何问题，请联系您的家庭服务协调员。  章节7：家长/监护人签字和同意 __我确认我们每月家庭费用分担费用为上述章节6中的金额，并且在Birth to Three服务第一月满后的月份收到第一张发票。我知道我们的支付能力是基于提供的信息计算的，我证明就我们所知该表提供的信息是正确的。如果我/我们的经济情况变化，我将通知我们的服务协调员并完成新的表格。 __我知道每月财政缴费上未支付余额大于或等于三个月款项将造成除了服务协调、评估、IFSP发展和审核以及家长权力之外所有早期直接疗育服务暂停。我还知道在余额完全付清后这些直接服务才会恢复。 __我已经收到我们家长权利的副本。 __我知道如果我不同意给我在表1-3或1-3a上的私人或公共保险寄账单，则将有额外的每月费用。 家长/监护人签字： 日期： 章节8