中山大学肿瘤防治中心（肿瘤医院）.doc

中山大学肿瘤防治中心(肿瘤医院) 住院医师规范化培训学员申请表 姓 名 性 别 民 族 近期免冠 一寸 正面相片 出生年月 籍 贯 政治面貌 户口所在地 健康状况 身份证号 现 住 址 邮 编 本人手机号码 电子邮箱 外语水平 计算机 能 力 有何特长 现档案所在单位及通讯地址 单位 电话 邮编 地址 本科及以上 教育经历 起止年月 学习单位 学习专业 获得学位 工作经历 起止年月 工作单位 从事专业 任职 家庭成员 关系 姓名 电话 单位/住址 培训志愿 专业基地 专业代码 申请人声明 本人自愿申请参加住院医师规范化培训 申请人签名： 年 月 日 委托培训 单位意见 （如学员属于单位委培，委培单位须填写此栏） 负责人签名: ( 盖 章 ) 年 月 日 培训基地 资格审查意见 负责人签名: ( 盖 章 ) 年 月 日 专业基地 考核意见 考核情况： 录取建议： 负责人签名: ( 盖 章 ) 年 月 日 培训基地 录取意见 负责人签名: ( 盖 章 ) 年 月 日 注：此表请双面打印