腹腔镜手术的麻醉-幻灯片.pptVIP

概述 Introduction 1911年开始首例腔镜手术； 70年代初期，首先在妇科领域内进一步发展； 80年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、鼻腔镜等； 优点明显，也有比较突出的不足； 腹腔镜时的病理生理特点。 Introduction 常用的气体： N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸； CO2：CO2气腹对生理的影响来自两方面： CO2所致的腹腔内压力(Intra-abdominal pressure,IAP)升高； CO2本身的影响。 气腹时病理生理变化 Pathophysiologic changes during penumoperitoneum 病理生理变化→通气功能改变 Pathophysiologic Changes → Ventilatory Changes IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50%； 膈肌上抬，功能残气量降低； 气道压升高，肺通气/血流比值失调； IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化； 临床研究证实IAP≤14mmHg，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变。 青岛大学医学院附属医院 王明山 病理生理变化→通气功能改变 Pathophysiologic Changes → Ventilatory Changes 呼吸压力－容量曲线图无明显改变； 监测呼吸顺应性和压力－容量曲线有助于早期发现呼吸系统并发症，如支气管痉挛、气胸和气管导管误入支气管等。 青岛大学医学院附属医院 王明山 病理生理变化→通气功能改变 Pathophysiologic Changes → Ventilatory Changes A气腹前 B气腹后30min TV(ml)潮气量 Ppeak(cmH2O) 气道峰压 Pplat(cmH2O) 气道平台压 C(ml/cmH2O) 肺总顺应性 PETCO2(mmHg) 呼气末CO2分压 病理生理变化→PaCO2升高 Pathophysiologic Changes →Increase in PaCO2 CO2气腹后，PaCO2进行性升高，15-30min后稳定：EX 自主呼吸：呼吸频率和潮气量增加； 控制呼吸：增加呼吸频率，一般不调整Vt。 密切监测以下指标： 呼气末CO2分压(PETCO2)； 脉搏氧饱和度(SpO2)； 动脉血气分析：PaCO2和血氧饱和度(SaO2) 。 病理生理变化→PaCO2升高 Pathophysiologic Changes →Increase in PaCO2 密切监测以下指标： PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2) ： 术前肺功能正常者， PaCO2和PETCO2一致； 术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ )， PaCO2明显高于PETCO2： PETCO2不能反映PaCO2； 及时监测有创的PaCO2。 加强术后呼吸功能监测(残留CO2继续吸收)。 青岛大学医学院附属医院 王明山 病理生理变化→PaCO2升高 CO2气腹时pH、PaCO2、PETCO2的改变 病理生理变化→PaCO2升高 Pathophysiologic Changes →Increase in PaCO2 CO2气腹时引起PaCO2升高的原因： CO2快速从腹膜吸收入血液循环!；exN2O 肺通气/血流比值失调；IAP高低 Lister 体位改变； 机械通气不当； 自主呼吸的病人自主呼吸受到抑制 青岛大学医学院附属医院 王明山 病理生理变化→PaCO2升高 CO2气腹时PaCO2升高的原因 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ CO2自腹腔快速吸收 通气/血流比值失调，生理死腔量增加 腹腔扩张 体位改变 机械通气不足 心输出量降低 代谢增强(麻醉过浅) 自主呼吸抑制 意外情况 CO2气肿(皮下或体腔) CO2气胸 CO2气栓 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 病理生理变化→循环功能改变 Hemodynamic Function Changes 高IAP； 特殊体位； 麻醉因素； 高CO2血症； 迷走神经反射亢进； 多源性心律失常。 病理生理变化→循环功能改变 心输出量降低 (Cardiac Output CO) 机理： 静脉回心血容量减少，前负荷或LVEDV降低： 高IAP