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重症患者及监护人的沟通 哈尔滨医科大学 谢 欣 一、重症患者界定与告知的理论难题 （一）重症患者的界定 重症患者主要包括急性梗死、呼吸功能衰竭、循环功能衰竭、严重中毒、大面积烧伤、重度脑血管病、严重颅脑外伤和复合外伤患者以及器官移植等大手术的患者。 （二）重症患者在临床上的发病特点 在临床实践中重症患者的发病特点一般表现为：来势凶猛、起病急、变化快、常有紧张、焦虑、烦躁、濒死感，可出现各种情绪变化，如悲痛欲绝、烦躁不安、郁郁寡欢、默默无语，甚至拒绝进食，拒绝治疗等。也有部分患者因突发刀刺伤、车祸、烧伤等意外，没有心理准备，担心自己的生命面临严重危险或可能出现终生残疾而出现急性心理创伤后的情绪休克，表现为表情淡漠、对问话无反应、无痛苦呻吟等。针对上述情况，采用特殊的方法与患者进行有效的沟通，争取患者的配合，积极实施救治，尤为重要。 （三）重症患者告知的理论难题 在与重症患者的沟通中，告知坏消息是临床实践过程中医护人员面临的一个重大难题。医生所要接受的挑战不仅是致命的疾病和患者的反应，还要被迫挑战自身的心理社会困境，履行重症患者告知义务的理论难题。主要表现在以下 4 个方面： 1. 担心病人失去希望 面对患者的生命受到致命疾病的的威胁，每一名医生都希望患者有活下去的勇气和希望，因而格外担心因为自己不当的言行击跨患者的生存信心，这种心理的压力常导致医生情绪高度紧张，严重影响医患沟通的效果。 2. 不会应对病人情绪反应 当病人接到坏消息后，如果突然出现情绪暴发，很多年轻医生往往会感到很茫然，可能出现手足无措、惊慌失措、愤怒斥责、委曲哭泣等非专业的反应。 3. 治疗效果失败引发对告知的恐惧心理 因为误诊、误治、处置不当、手术失败、手术并发症导致的治疗效果失败，将使医生一方面自责自己的医疗能力，另一方面担心患者或家属因心怀不满而情绪失控，因而医生对告知坏消息产生恐惧的心理。 4. 过度的自我保护 一些医生向患者或家属告知坏消息时，过度担心患者抱怨，担心出现医患纠纷，而这种担心使告知的内容和形式上染上了医生过度自我保护和推卸责任的色彩。 二、正确告知的程序、原则及策略 （一）正确告知的程序 在与重症患者进行沟通的过程中，告知坏消息是医护人员在临床实践过程中面临的一个重大难题，因此掌握正确告知的程序、原则及策略则显得尤为重要。正确告知的程序，可采用由美国 德州安德森医院的 WalterBaile 博士提出的 SPIKES 模式，分为六个步骤。这一模式已在很多医患沟通培训的实践中得到应用，为临床工作带来了积极的意义，也越来越受到医务工作者的关注。 SPIKES 模式具体由以下六个 步骤组成，分别是 Setting 、 Perceives 、 Invitation 、 Knowledge 、 Empathizing 、 Summary 。 1. “ S ”代表设置 是指设置好本次谈话。具体的技巧有以下这些： （ 1 ）预测患者的反应 医生在告知坏消息前，要预测患者可能出现的情绪反应。要问下面这些问题：患者是否想听到这些坏消息，是不是患者听到坏消息时情绪会非常低落，告诉患者后自己的感觉会是怎么样的，应该做一个什么样的计划，是不是该有护士或社会工作者支持我们的工作，给患者提供帮助呢？ （ 2 ）安排在不会受打扰的时间 把自己的手机调成静音，如果病房的电视机开着，请把它关掉。 （ 3 ）问清楚患者愿意让谁陪同 如果患者家属很多，要问一下患者希望谁在场陪同，最好不要超过两个人，可以问患者“这次讨论你愿意让谁来陪着你呢？” （ 4 ）准备纸巾 如果患者情绪不稳定，请准备一盒纸巾，给含泪的患者递上一块纸巾，也是共情的表现。 （ 5 ）保持目光接触 目光的水平对视，有利于情感的交流。 （ 6 ）让患者做好准备 在这一步要争取达到以下效果：医生做好了谈话前的准备，用积极的心态推进整个谈话的过程，患者在谈话前得到放松，并与医生建立了情感交流。患者是否做好接受坏消息的准备很重要，一些患者想等到家人在场再听坏消息，或者患者刚接受完治疗，患者的身体状况可能不允许再接受坏消息的打击。在我国，很多情况下，都是首先将病情告诉家属，所以要提前与患者家属讨论怎样告知，这样可以避免盲目将病情告诉患者后出现的尴尬情境。 2. “ P ”代表对疾病的认知 了解患者知道多少关于疾病的知识，可以减少患者已知信息与准备告知信息之间的差距。如，医生觉得患者的癌症复发，需要给予 CT 扫描，但患者却以为这只是一次常规检查，坏消息对他们造成的打击会很大，因此，如果患者的认知和事实之间存在差异，我们需要在告诉患者坏消息前，重新给他们进行讲解，让他们了解事实。通过开放式的提问，可以了解患者对疾病的认知情况。比如，告诉我到目前为止你