重性精神疾病患者健康查体知情同意书.doc

重性精神疾病患者健康检查知情同意书 患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月（公历）：　　 年 　 月 日 现住址：　 省　　 市　　　　　 街道(乡、镇)　 　村 住院诊断： 住院病案号： 医院名称： 知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省　　 市　　　　　 街道(乡、镇)　 　 村 联系电话： 请仔细阅读下列告知事项： ① 为了进一步做好重性精神疾病患者管理工作，保障重性精神疾病患者身体健康，根据《国家精神疾病患者管理服务规范》的规定：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。 ② 健康检查内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图等。患者的检查结果将受到隐私保护。 ③ 责任医生将根据检查结果对患者进行诊断和治疗，同时进行健康教育和康复指导。 ④ 患者及其监护人有权利拒绝健康检查，因拒绝健康检查而导致的一切后果由患者或其监护人承担。 以上《重性精神疾病患者健康检查知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。 本人自愿同意并签字 本人拒绝健康检查并签字 签字人（签名）：　：　时间：　年　 月　 日时间：　年　 月　 日 56 56