危重症营养支持综述.ppt

危重症营养支持广西医科大学第一附属医院危重症中心谢正福 营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。 临床营养支持的必要性 40~50%的住院病人有营养不良 老 年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 肠 病 50% 恶 性 肿 瘤 85% 危 重 病 人 40% ~100% 营养不良的主要原因 胃肠功能紊乱 能量需要增加 分解代谢增强 摄入量不足 危重症普遍存在应激 持续高分解代谢 ? 肌 肉 群 ? 内 脏 蛋 白 ? 器 官 功 能 ? 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS） 饥饿与应激时机体代谢的区别 ★饥饿开始时肝糖原分解、糖异生增强。如果饥饿持续存在，机体则动员骨骼肌的蛋白质分解，作为糖异生的底物，维持能量需要。 ★应激发生时，体内促分解代谢激素分泌增多，代谢增强，动员脂肪和蛋白质分解，为机体免疫反应和康复提供热量和物质。 危重症病人的营养状况分类 第一类：发病前身体健康，具有适当的脂肪、肌肉块和蛋白质储备。若在发病前摄入足够的营养物质，可以维持体重和内脏蛋白，再摄入适量维生素和无机盐即可。 第二类：发病前营养物质摄取和利用已经发生改变，此时常存在脂肪、蛋白质、肌肉的减少，同时伴有维生素、无机盐缺乏，需立即处理。 能量需求临床校正系数 病人状态 应激系数 营养状况良好无应激情况 1.0 轻度应激(创伤或脓毒症恢复期) 1.0~1.2 中毒应激(急性感染或多发性创伤) 1.2~1.5 重度应激(严重脓毒症) 1.5~1.8 肠屏障功能 (Gut barrier function) ★粘膜屏障 (Mucosal barrierr) 肠细胞、细胞周围间隙与细胞紧密连接部 ★免疫屏障 (Immune barrier) 肠壁淋巴组织、肝、脾 SIgA ★生物屏障 (Biological barrier) 粘液、消化液、原藉细菌 临床应用 危重症营养支持原则 ★若5~7天内不能恢复口服饮食的患者应予营养支持。 ★避免过度喂养，避免葡萄糖补充过多。 ★密切监测体内代谢状态及脏器功能。 ★首选EN，否则采用PN或PN+EN。 ★营养液中注意添加具有免疫增强和抗氧化作用的特殊营养素。 ★肠道喂养时应警惕误吸的发生。 营养支持实施要点 ★能量供给：25~30kcl/kg·d；糖脂比为1∶1。 ★补充中-长链脂肪乳可改善应激状态下的脂肪酸利用。 ★支链氨基酸有助于改善肝功能障碍时的氨基酸代谢和血清氨基酸谱。 ★补充矿物质、微量元素和维生素并根据病情和检测调整补充量。 ★及时添加VitE、C和β-胡罗卜素等抗氧化物质。 ★注意对水电解质、酸碱平衡、血糖与肝肾等脏器功能检测。 肠外瘘 南京军区南京总医院 (1971~2001) 1250例 治愈率 94.1% 改变了“肠外瘘应早期手术”的治疗策略 提高了肠外瘘的治愈率 短肠综合征 营养支持改变了短期综合征的预后 家庭肠外营养的应用 肠康复治疗 PN/EN+Gln+rGH+DF 胃肠手术 全胃切除，胰十二指肠切除、肿瘤 肠外营养 肠内营养(术中空肠置管) 器官移植 肾、肝、小肠移植 创伤 3 急性重症胰腺炎 营养支持虽不能改变胰腺炎的病变发展过程，但可减少并发症的发生率，支持病人度过漫长、险恶的过程 营养支持原则 ： 肠外营养——肠内＋肠外——肠内营养 AP营养支持的实施要点 轻度AP患者无需常规进行营养支持。 预计在5~7天内经口摄入热量不足时，应实施营养支持。预防和纠正营养不良。 首选EN途径，采用十二指肠远端的空肠喂养。 不能耐受EN时应进行PN支持。 静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在400mg/dL以下。 呼吸衰竭营养支持原则 对患者进行全面