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* 分析 完整诊断：？ 治疗原则： 1.一般治疗 2.止痛：硝酸甘油微泵静注 3.溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐 4.补充血容量，必要时使用血管活性药物 5.极化液治疗 一、需要进一步完善的检查：？（根据诊断要点） 二、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。 * 提示 1.疼痛 ——与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关 2.心输出量减少 ——与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关 3.组织灌注量改变 ——与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关 4.活动无耐力 ——与氧的供需失调、医疗性限制有关 （恐惧 ——与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关） * 一般护理 ①心电监护，绝对卧床休息，避免搬动。 ②心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静。 ③吸氧：以4-6L/min为宜。 ④饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱。 ⑤记录24小时尿量，测BP、P、R。 ⑥保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。 * 给药护理 ①准确及时按医嘱给止痛药——硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 ②按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达到心肌再灌注目的，要密切注意出血倾向 ③按医嘱迅速补充血容量（如右旋糖苷），根据中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 ④按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生 * 病情观察 ①心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压1次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班。 ②本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆，一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合。 ③本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况。 ④注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理。 * 预防并发症 ①做好口腔护理以防肺部感染 ②病情缓解后做好保健指导 * * 病例讨论4 病历摘要： 患者女性，78岁，风心病二尖瓣狭窄，30多年前曾做扩张手术，一度好转后逐渐加重。先有气短，紫绀，泡沫痰，不能平卧。近几年上述情况减轻，但出现浮肿，腹胀。 查体：无紫绀，坐位即见颈静脉怒张，卧位更加重。心向两侧扩大，心音远，心率110次/分，杂音不明显，肺底少量湿啰音，肝肋下5指，剑突下8指，压痛，腹水征（+）。 问题： 1.急性？慢性？ 2.程度？ 3.部位？ 4.如何处理？ * 治疗方法 （一）收缩性心衰的治疗 1.病因治疗：去除或限制基本病因（风心病二尖瓣狭窄）、消除诱因（P149.） 2.一般治疗：休息、限盐、限水（P149.） 3.药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、正性肌力药、β受体阻滞剂、其他（如：螺内酯） 4.非药物治疗：心脏起搏器再同步化治疗、心脏移植 （二）舒张性心衰的治疗 * 复习：临床表现——慢性左心衰（肺循环淤血） 1．症状 （1）呼吸困难： 劳力性呼吸困难：左心衰最早症状 端坐呼吸（减少右心房回心血量，减轻肺淤血、水肿、呼吸困难） 夜间阵发性呼吸困难及“心源性哮喘” 急性肺水肿：呼吸困难最严重形式 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）疲劳、乏力、头晕、心慌（由心输出量?引起） （4）少尿、肾功能损害（由心输出量?引起） 2．体征 （1）肺部湿性啰音。 （2）心脏体征：心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 * 复习：临床表现——慢性右心衰（体循环淤血） 1．症状 （1）消化道症状：胃肠道及肝脏静脉淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。 （2）劳力性呼吸困难。 2．体征 （1）水肿（对称、可凹陷）：下肢→全身、胸水、腹水。（若胸腔积液→全心衰） （2）颈静脉充盈；肝、颈静脉反流征阳性，是右心衰具有特征性的体征。 （3）肝脏肿大。 （4）心脏体征：心脏扩大、收缩期杂音（因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音） （5）紫绀 * * 血压正常范围：90≤收缩压140，60≤舒张压90。 血压理想范围：100≤收缩压120，60≤舒张压80。 * 压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量。持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。 容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导