胸腔镜手术的麻醉详解.ppt

麻醉前评估及准备 四、其他 存在双腔管或单侧支气管插管禁忌的均视为胸腔镜手术的禁忌证。 年龄小于6个月，体重小于8kg的婴幼儿不宜进行胸腔镜手术。因为这些患儿胸腔狭小，呼吸频率过快，手术肺常不能萎陷，而使手术操作困难。 麻醉选择 现代胸腔镜手术多需在全麻下完成。全麻采用纯吸入麻醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉。 可以控制呼吸，预防纵膈摆动和反常呼吸引起的呼吸循环改变。 准确地插入双腔管，保证术侧肺萎陷是手术实施的前提和成功的关键。 术中监测 常规监测: ECG; SpO2; BP; R; EtCO2; GasET 有创动脉压力监测： CVP: 手术侧较好 鼻咽温度监测：尤其是老年人 尿量 肺隔离技术（单肺通气） 目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的主要方法包括：双腔支气管法、支气管堵塞法和单腔双囊气管导管法。双腔支气管导法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分别施行单侧肺通气等优点，是目前最常用的方法。  单肺通气的呼吸管理 （1）尽可能采用双肺通气。 （2）单肺通气时应注意 ： 吸入100％的氧，理论上吸入高浓度的氧可能引起吸收性肺不张，但是实际临床上大多数麻醉医生在单肺通气中为减少低氧血症而吸入100%氧。 潮气量8－12ml/kg，实际中以维持正常的SpO2及PaCO2为原则。 监测SpO2及PaCO2，使PaCO2＜40mmHg，定时做血气分析。 呼吸频率 单肺通气的呼吸管理 FiO2 of 50% to 100% 当 SpO2<90%时增加吸入氧气浓度 维持正常的吸呼比 (1:2) 建议使用压力控制通气 使用较小的潮气量 (e.g. 6-7/kg) 允许可接受的低氧血症 低氧血症时可试加用PEEP（≤5mmH2O） 避免过度通气（容量性肺损伤） 并发症及处理 一、低氧血症 二、复张性肺水肿 三、心律失常 低氧血症的处理 一旦发生低氧血症： 检查双腔管（或阻塞器）的位置 手控呼吸感受肺的顺应性或阻力 吸引通气侧肺 增加 FiO2， PEEP，或上肺持续供氧或CPAP 恢复双肺通气 压迫或钳夹术侧肺动脉 血液动力学稳定 接受比术前稍低的 PaO2 复张性肺水肿的防治 预防方法： 术前分次少量排液 先行健侧肺通气→患肺缓慢低潮气量通气，使患侧肺缓慢复张 胸腔内吸引时保持胸腔与外界相通，避免胸内负压增加 严密观察，及时诊断和治疗 复张性肺水肿的防治 治疗措施： 保持气道通畅，正压通气，强心，利尿，激素治疗，严格控制输液。如治疗及时，症状可能在24h内消失。 3.心律失常 是术中常见并发症 原因： 低氧血症 二氧化碳潴留 纵膈下移 手术刺激：游离肺门、心脏周围操作时 支气管断段检查： 无菌水慢慢地灌入胸腔 癌手术，水仅超过支气管缝线 肺叶切除术后再膨肺前吸引干水 全肺切除后吸引要轻柔 支气管套囊放气 检查气管支气管漏气压力为 25 cmH2O. 检查肺表面漏气为 20 cmH2O. 麻醉结束 减浅麻醉 逐步恢复自主通气 平卧位后拔出双腔管 口腔吸引 再膨胀肺 观察胸腔引流 下列病人需延迟拔管，并置换为单腔气管插管，带气管内导管送ICU： 术前肺功能减退 合并冠心病 年龄＞70岁，FiO2为100%时，PaO2＜60mmHg，或SpO2＜90% 术中大出血、休克 肥胖病人 麻醉的可能并发症 牙齿损伤 鼻出血 血液或分泌物吸入 术中知晓 咽部损伤 气道损伤 心律失常 高血压 心肌梗塞 术后常见并发症 呼吸系统： 呼吸道梗阻（舌后坠、喉痉挛、声带麻痹、局部压迫） 低氧血症（肺不张、肺水肿、误吸、肺梗塞） 循环系统： 低血压（低血容量、静脉回流障碍、血管张力降低） 高血压（疼痛、缺氧、尿潴留，颅内压升高、高血压患者） 其他： 苏醒延迟（麻醉药残余作用、高龄、肝肾功能障碍、低温、电解质紊乱、血糖异常、脑血管意外） 术后躁动（年龄、手术方式、体位、制动不恰当、导尿管刺激、疼痛等） 术后疼痛的严重影响 降低术后活动度 延长恢复时间 肌肉萎缩 肺炎 延长住院时间 增加医疗费用 占用更多医疗资源 影响患者心理健康 降低患者满意度 术后镇痛 胸科术后镇痛非常重要，其不仅可以保证患者舒适，还可以使患者的呼吸恢复正常，进行深呼吸，早期离床，减少肺部并发症。 推荐术后镇痛原则为： 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛 术后镇痛 胸段硬膜外镇痛被视为胸科术后镇痛的金标准。 静脉镇痛 肋间神经、椎旁神经阻滞 多模式镇痛联合应用 口服药 胸腔镜手术的麻醉 大连大学附属中山医院