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医院感染管理小组
工作记录
鹤壁市人民医院
科室
20 年
目 录
1、手册填写说明（2）
2、医院感染管理组织架构和科室管理小组成员名单（3）
3、医院感染管理小组职责（4）
4、医院感染兼职医师职责（5）
5、医院感染兼职护士职责（6）
6、第一季度医院感染发病监测记录及感染率（7）
7、第一季度多重耐药菌监测记录（8）
8、第一季度医院感染预防与控制质量持续改进（9）
9、第一季度科内医院感染知识培训记录（10）
10、第二季度医院感染发病监测记录及感染率（13）
11、第二季度多重耐药菌监测记录（14）
12、第二季度医院感染预防与控制质量持续改进（15）
13、第二季度科内医院感染知识培训记录（16）
14、医院感染管理小组会议记录（19）
15、第三季度医院感染发病监测记录及感染率（20）
16、第三季度多重耐药菌监测记录（21）
17、第三季度医院感染预防与控制质量持续改进（22）
18、第三季度科内医院感染知识培训记录（23）
20、第四季度医院感染发病监测记录及感染率（26）
21、第四季度多重耐药菌监测记录（27）
22、第四季度医院感染预防与控制质量持续改进（28）
23、第四季度科内医院感染知识培训记录（29）
24、医院感染管理小组会议记录（32）
医院感染管理工作手册填写说明
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员（兼职医师或兼职护士）认真填写并妥善保管。
3、医院感染管理科一般情况下每年召开2次小组会议，每次开会请带来手册，及时记录。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。
4、对于感控科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理质量持续改进上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
鹤壁市人民医院感染管理组织架构
医院感染管理小组成员
科 主 任 护 士 长
兼职医生 兼职护士
科室医院感染管理小组职责
1、科室感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职医师、护士组成，小组在科主任领导下工作，科主任为第一责任人。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作，参与制订本科室医院感染管理制度，并组织实施。
3.、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。医院感染病例24小时内网上报感染管理科，发现有流行趋势时，2小时报告医院感染管理科、医教部、护理部，并积极协助调查。
4、落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》，督促本科室抗菌药物合理使用，治疗使用抗菌药物微生物标本送检率≥30%，使用限制级抗菌药物标本送检率≥50%，使用特殊级抗菌药物标本送检率≥80%。
5、对多重耐药菌感染患者，实施接触隔离措施。
6、根据本科室特点，组织科内医院感染知识培训，普通科室每季度至少一次，重点部门每月一次，每次2学时，作好记录，保存学习资料。
7、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准预防，减少职业暴露，一次性无菌医疗用品不得重复使用。
8、逐步推进本科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥95%，一般病区洗手正确率≥90%，重点部门100%。
9、加强本科室医疗废物管理，使用符合要求的医疗废物容器，规范收集和登记，利器放入利器盒。
10、每月对本科室感染管理质量进行全面检查和评价，体现持续改进。
科室医院感染兼职医师职责
1、在科主任及医院感染专职人员指导下进行工作。
2、监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。
3、对疑似和确诊医院感染病例应在24小时内网上报、督促本科医师对感染或疑似感染患者及时送检相关标本，根据培养和药敏结果合理使用抗菌药物。
4、发现医院感染暴发（疑似暴发）和流行趋势时，应立即通知科主任和医院感染管理科、医教部、护理部，积极协助专职人员开展流行病学调查，控制医院感染暴发的发展和蔓延。
5、协助组织本科室医务人员医院感染知识的培训，普通科室每季度一次，重点部门每月一次，每次2学时。掌握医院感染相关知识。
6、督导本科医疗废物管理；实施标准预防，减少职业暴露。
7、督促本科室工作人员提高手卫生依从性，有效降低医院感染。
8、参与本科室质量检查与评价，分析存在问题，并向科主任汇报，实施持续改进。
9、加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。
临床科室医院感染兼职护士职责
l、在护理部
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