神经外科血管内介入疗诊疗常规.docVIP

神经外科血管内介入治疗诊疗常规 术后准备、麻醉、术中与术后处理 术前准备 凡需治疗病人均需提前住院，完善病史询问，完善体格检查积神经科检查； 血、尿、出凝血时间、肝肾功能检查、胸片、心电图； CT、MRI； 做好病人及家属的解释工作，术前谈话、签字； 备皮 术前半小时给予镇静药，术前三天给予口服尼莫地平20mg，tid； 术前禁食； 估计操作时间长的病人给予留置导尿； 对行神经安定病人用布带约束四肢； 术中持续生命体征监测，对可能出现脑缺血病人给予脑电图监测。 麻醉 对行血管造影、可脱性球囊栓塞的病人，为争取术中配合， 了解术前中后病人神经功能状态，应行神经安定麻醉，面罩给氧。穿刺部位给予利多卡因局麻。 对行血管内治疗不合作的病人或小儿行气管插管全麻醉， 机械通气控制呼吸。 术中处理 全身肝素化问题 对所有行血管内治疗病人均在插管前给予全身肝素化，整个操作均在全身肝素化下进行。1mg/kg，IVGTT，每隔两小时减半量给药。或把肝素稀释于生理盐水，20－30U/kg/h剂量，以2000－3000－4000U/h的速度IVGTT。随时注意插管过程中有无血凝块出现，如有应追加肝素量。对行开孔球囊用IBCA栓塞的病人，应追加肝素量。造影及治疗结束时，给予鱼精蛋白中和肝素，10mg中和1000U肝素。 脑动脉痉挛的防治 颈外系统，除咽升动脉之外插管造影和栓塞治疗，因导管插入很容易引起动脉痉挛，痉挛发生的频率是影响栓塞质量或这种方法可行性的主要问题。 颈内系统超选择插管，虽诱发动脉痉挛频率较低，也同样会因动脉痉挛影响导管插入和治疗效果。 脑动脉痉挛时，病人主诉头痛，如将导管拔出有牵拉感，电视下见导管末端金环示标不动，且病人诉头痛加重，应暂停治疗，不要强行拔管。除等待外，采取抗血管痉挛治疗： 为预防脑血管痉挛发生，在推入真丝线段过程中，每注入10－20次，从微导管注入每ml含1mg罂粟碱溶液1－2ml。整个治疗过程可应用罂粟碱30－90mg。 如已有脑血管痉挛发生 微导管注入每每ml含1mg罂粟碱溶液30－90mg。 微导管注入0.02%的硝普钠溶液0.5－1ml，观察血压变化。 硝酸甘油滴鼻。 吸氧。 给予神经安定药物。 经上述处理，血管痉挛多可解除。如血管痉挛无法缓解，只好将导管缓解拔断。 微导管断于颈内 多由于注射IBCA栓塞剂粘于颅内而拉断，因脑血管痉挛致导管无法拔出而拉断，或导管质量问题。术中应给予肝素治疗，术后维持肝素抗凝3－5天。 术中出现 术中出血原因有： 误栓塞AVM的引流静脉于静脉窦 过度灌注综合症 微导管粘于病灶牵拉出血 血管痉挛拔管时，将血管牵断。 如发生出血应立即停止治疗，CT检查，在采取进一步治疗措施。 术中采取控制性低血压 在动静脉畸形、大脑大静脉瘤、CCF等栓塞过程中，如病灶大，为高血流病变，在栓塞前将血压降至原有2/3水平，以防过度灌注综合症。在颅内囊状动脉瘤行可脱性球囊栓塞时，为防止动脉瘤出血，也采用扩张性低血压。方法应用硝普钠，给予血压监测。 血管暂时性闭塞实验 对有可能闭塞一侧颈动脉或椎动脉的病人，需先行暂时性闭塞实验，以了解闭塞该动脉的耐受性。同时在闭塞后行对侧血管造影，了解颅内侧支循环状态，作为闭塞侧动脉的参考依据。方法：球囊置于准备栓塞的动脉内，低浓度造影剂将球囊充盈，经导管注入造影剂证实动脉确实阻断。开始记录时间，严密观察病人神志、瞳孔、神经系统、脑电图变化。脑电图紊乱是最早的临床征象，通常闭塞血管30秒出现。如闭塞血管实验证明病人不能耐受永久性血管闭塞则应放弃治疗，给病人行颅外动脉分流术等准备后行再次血管内治疗。暂时性闭塞实验一般持续30分钟。 术后处理 进行神经学检查与术前比较。凡行可脱性球囊栓塞的病人。术后立即拍头颅正侧位平片，了解球囊形态大小，以便日后拍片过程比较。 维持血压于正常水平或稍低于术前基础血压。 持续输液，促进排尿最多，注意水电平衡。 抗脑水肿治疗：激素、利尿剂、脱水剂。 辅助性治疗： 给予血管扩张剂 钙拮抗剂 止吐剂 大分子或蛋白质液体 （六）4小时后给予允许的饮食。 （七）镇静 （八）术后抗凝。 （九）术后继续控制性低血压，颅内高血流变栓塞后为防止过度灌注综合症，术后2－3天有时需继续采取控制性低血压治疗。 （十）保持呼吸通畅，给氧。