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住院病人调查表 序号 编号 项目（问题） 答案 1 您的住院原因： ⑴疾病 ⑵损伤中毒 ⑶康复 ⑷计划生育 ⑸分娩 ⑹健康体检 ⑺其它 2 您住院的疾病或损伤中毒等的名称? (填疾病名称)3 (填疾病编码)4 近一年内, 您因这种病伤等住过几次医院（次）? 2次以上 若4题回答住院次数超过1次，询问最近一次住院情况，如果只有1次就询问当次的 5 您是在下列的哪类医疗机构住院的？ ⑴乡镇街道卫生院/卫生服务中心 ⑵县/市/区医院 ⑶县/市/区中医医院 ⑷市/地医院　　　 ⑸市/地中医院 ⑹省级医院 ⑺省中医院 ⑻其它 当天 3天以内 6 从决定住院到您住进医院，总共间隔了多长时间（天）？ 3天以上 7 本次住院，您是否做过手术? ⑴是 ⑵否 8 如做了手术，请问是在住院后第几天做的（天）？ 3天内 一周内 一周以上 本次住院的天数（天）？ 5天内 10天内 9 10天以上 10 本次出院是由于： ⑴病愈医生要求 ⑵病未愈医生要求 ⑶自己要求 ⑷其它原因 11 如您自己要求出院，原因是： ⑴久病不愈 ⑵自认为病愈 ⑶经济困难 ⑷花费太多 ⑸医院条件差 ⑹服务态度不好 ⑺其它 12 本次住院医疗费用总共是多少元?（包括自己支付的和减免或报销的等）13 医疗费用是如何支付的？ ⑴费用直接减免，自己只需支付自付部分医疗费用 ⑵先自己支付全部医疗费用，然后在住院机构报销 ⑶先自己支付全部医疗费用，然后到固定的机构报销 ⑷全部自己支付医疗费用，不能报销 14 如果已经报销，总共报销了多少（元）？ 15 本次住院，您所花费的车旅费、营养伙食费、陪护费是多少（元）? （没有填0）16 住院期间，您或家人是否向医护人员送礼或送红包？ ⑴送红包　 ⑵送礼品 ⑶均送过 ⑷均没有送 17 住院期间，医护人员向您解释病情等问题的清晰程度如何？ ⑴很差或没有解释 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 18 住院期间，医生向您征求治疗方案的意见方面做的怎么样？ ⑴很差或没有 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 19 您认为住院房间设施的舒适程度如何（如气味、光线、装饰及厕所的清洁程度等）？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 20 您认为住院期间查询医药费用账单的方便程度如何？ ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 21 您对认为住院期间投诉医疗服务的方便程度如何？ ⑴很差 ⑵差 ⑶一般 ⑷好 ⑸很好 ⑹说不好 22 您对诊治您疾病的医生的信任程度如何？ ⑴很不信任 ⑵不信任 ⑶一般 ⑷信任 ⑸很信任 ⑹说不好 23 您对住院单位最不满意的是什么？（最多可选三项） ⑴无 ⑵技术水平低 ⑶设备条件差 ⑷药品种类少 ⑸服务态度差 ⑹提供不必要服务（包括药品和检查） ⑺收费不合理 ⑻医疗费用高 ⑼看病手续烦琐 ⑽等候时间过长 ⑾其它