跌倒护理单的使用说明讲述.ppt

跌倒护理单（MORSE量表）使用说明 年龄65岁的病人启用跌倒护理单 跌倒史的正确问法： 您近一年内有无跌倒（坠床）过或癫痫发作史及晕厥史。 入院诊断数量的确定： 入院评估时以医生的初步诊断为准，住院期间如有新发生的诊断必须及时动态给予评分。（任何疾病，包括根治手术后都有可能对身体机能造成影响，所以也算一个诊断）。 使用助行器具： 询问要关注病人在家的日常行为,对需要使用助行器的病人，有但是没有用，都应视为使用助行器。 静脉输液： 按照评估频率的时间间隔为准，如果是24小时评估一次，就以24小时内有无输液为准。 步态 乏力：年龄超过65岁或存在体位性低血压或自行站立，但迈步时感觉下肢无力或乏力评10分。 失调及不平衡：表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，平衡差，下肢颤抖。协助病人行走时发现病人关节僵直，小步态或病人不抬腿拖着腿走评20分。 精神状态 忘记自己的限制：15分。 定向力障碍：询问病人时间、地点、人物均回答不正确。 高估个人活动能力：如体力无法支持下床或行行走一段距离，仍坚持下床或行走等活动。 不合作：指知晓存在跌倒的风险及相关防范措施，但是不予配合。 危险程度的划分 危险程度 分值 低危险 0～24 中度危险 25～45 高危险 ≥45 护理措施选择的原则： 护理措施必须是适合患者，有个性化。 需要动态评估患者，动态选择合理的护理措施。 风险程度与措施的选择 低风险：一般风险防范措施 入院时即向病人介绍医院环境，使病人尽快熟悉病室环境 病室及走廊安装扶手，拖地时设警示牌，厕所及浴室安装扶杆。 病房、走廊地面使用防滑材料，行人通道无障碍，照明适度。 病床固定，必要时上床档。 中度危险：针对低危险跌倒的病人，护理防范出包括上述外在危险因素之外，还应包括以下措施 病人床头挂跌倒警示牌。 病人活动时要有人陪伴，并保证病室呼叫系统通畅。 保证病人鞋袜合适，指导防滑鞋的选择。 降低床的高度，上床档。 按病人要求提供辅助工具。 观察病人用药后的不良反应。 医护共同加强对病人、陪护人员及家属的宣教，提高预防跌倒的意识。 风险程度与措施的选择 高度风险：针对高度跌倒风险病人，护理措施出包括上述措施之外，还应包括以下措施 通告医生病人的高危情况，进行有针对性的处理和治疗。 责任护士做好交接班，加强巡视。 必要时限制病人活动，适当约束病人。 风险程度与措施的选择