跌倒评估及量表应用-李凤玉讲述.ppt

预防跌倒相关知识培训 厦门大学附属中山医院 防跌小组 李凤玉 TEL2016年4月 Contents Company Logo 一、对 象 筛 查 预防跌倒的第一步 筛 查! Company Logo 谁应该被筛查 所有的住院病人？ 所有的老年病患者？ Company Logo 對 是我 啦! 二、跌倒风险评估 内部因素评估：跌倒风险评估量表 外部因素评估：环境、设备、设施、 制度法规 Company Logo 我院 现用的评估量表 跌倒风险评估量表 Morse Fall Scale Item 6 跌倒史 步态 静脉输液 认知状态 2个以上疾病诊断 活动辅助器具的使用 By Janny Morse 1989 莫尔斯跌倒评估量表 跌倒史 否=0分 是=25分 超过一个医学诊断 否=0分 是=15分 行走辅助 卧床休息、由护士照顾或不需要=0分 使用拐杖、手杖、助行器=15分 扶靠家具行走=30分 静脉治疗/肝素锁 否=0分 是=20分 步态 正常、卧床休息不能活动=0分 双下肢虚弱乏力=10分 残疾或功能障碍=20分 认知状态 量力而行=0分 高估自己或忘记自己受限制=15分 **总分125分，得分45分定为高风险，得分25分定为低风险， 得分越高表示跌倒风险越大 案例分析 女性患者，79岁 病史：慢性心衰、关节炎、抑郁症、失眠 目前病情平稳，无任何治疗 长期卧床，有诉头晕、乏力 下床需使用辅助用具 服用药物：抗抑郁药、 降压药、非处方类安眠药 近半年内有两次跌倒病史 问题：如何评价其跌倒风险？ 25 15 15 10 莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③ **不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。 **造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。 STRATIFY是怎样炼成的：（一）罗列⑤ 罗列各类跌倒相关的危险因素包括： 年龄、活动能力、药物、精神状态、视力、听力等等 STRATIFY是怎样炼成的：（二）筛选 跌倒病史？ 躁动不安或谵妄？ 视觉障碍已影响日常生活？ 需要频繁上厕所？ 活动欠耐力，只能短暂站立需协助或辅助器材方可下床？ STRATIFY是怎样炼成的：（三）初定 STRATIFY是怎样炼成的：（四）验证 优点：研究过程科学严谨，信效度高 缺点：忽略外在因素 Hendrich Ⅱ跌倒风险评估模型 总分8分，得分5分定为跌倒高风险 适合在急症病房使用 各种评价方法之间的对比④ 敏感度 特异度 Morse 31% 83% STRATIFY 92-93% 68-88% Hendrich Ⅱ 74.9% 73.9% 我们医院现用的评估量表 医院儿科使用的量表 坠床跌倒危险因素评估表 项目 分数 1、最近一年曾有不明原因坠床/跌倒 1分 2、意识障碍 1分 3、视力障碍 1分 4、活动障碍、肢体偏瘫 3分 5、年龄（≥65岁） 1分 6、体能虚弱（生活部分自理，大部分时间要卧床或坐椅） 3分 7、头晕、眩晕、体位性低血压 2分 8、服用影响意识或活动的药物 (散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、) 1分 9、住院无家人或其他人员陪伴 1分 内部因素评估 一、跌倒史 指近 1 年内因疾病因素如：暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。 过去一年跌倒过者再跌倒机率为2.3-2.8倍 只要跌倒过就要进行多因素的评估 Company Logo 内部因素评估 二、意识、智能状态 意识障碍：模糊、谵妄、嗜睡、昏迷 认知障碍：弱智、老年痴呆、精神异常 定向障碍：时间、地点、人物 行为异常：精神病、肝性脑病 幻觉： 烦躁、激动暴躁/暴力倾向 Company Logo 内部因素评估 三、感觉受损 视力障碍：即任何疾病及其他原因导致的两米内视物不清，影响正常生活者。 主要有：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视、糖尿病性视网膜病变、老年性视力退化等 听觉障碍：听力下降、耳聋 Company Logo 内部因素评估 四、步履不稳 包含上肢及下肢的功能障碍及使用辅助用具。 活动能力受损：肢体乏力、偏瘫、截瘫、足部损伤、退化性关节炎 平衡失调：醉酒、戒断综合征 共济失调：小脑病变、舞蹈病 Company Logo 内部因素评估 四、步履不稳 卧床休息48小时以上，导致下肢软弱无力 体能虚弱（生活部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 使用步行辅