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护理核心制度 李海燕 医嘱、护嘱执行制度 交接班制度 查对制度 危重病人抢救制度 患者告知制度 护理查房制度 护理会诊制度 分级护理制度 护理不良事件报告制度 护理文书书写制度 一、医嘱、护嘱执行制度 1、医嘱执行制度 ①医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证 ）和处方权的医师开具方可执行‘ ②医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。 为避免错误，护士不得代录入医嘱 一、医嘱、护嘱执行制度 2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改，有疑问或不明确，需提出，明确后方可执行。 3、执行医嘱时，需经2人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行后签名记录时间。 如何做到2人核对？ 一、医嘱、护嘱执行制度 4、一般情况下，不执行口头医嘱（除抢救急危病人）、电话医嘱。 口头医嘱、电话医嘱执行危机时刻：中午、晚上 5、医嘱执行单要保存：1年 6、医嘱经双人核对无误方可执行，每日必须总查对医嘱1次（护士长必须参加） 一、医嘱、护嘱执行制度 7、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对，并补开医嘱。 一、医嘱、护嘱执行制度 8、护嘱要根据医嘱、病人病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱实施过程需准确运用整体护理（评估—计划—实施—评价）。 护嘱包括：口腔护理、会阴护理、翻身防褥疮、洗头、擦浴、留置针护理等。由护士写单给医生录入电脑。 二、交接班制度 1、交接班制度是护理工作连续性的重要保证。 2、各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。 3、交班前，组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。 4、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。 二、交接班制度 5、上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。 二、交接班制度 6、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。 7、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 二、交接班制度 8、交接班内容包括： 病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡病人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 二、交接班制度 查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 贵重、毒、麻、精神及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 二、交接班制度 9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。 “病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。 二、交接班制度 十不交接 1、工作衣帽不整洁不交接 2、本班工作不完成不交接 3、为下一班准备工作做不好不交接 4、各种引流管、输血输液不通畅不交接 5、病情交待不清不交接 二、交接班制度 十不交接 6、危重病人护理工作未做好不交接，卧床病人要翻身检查皮肤情况，并记录在预防压疮登记本上 7、应清点的器械不齐全不交接 8、各种抢救器械、药物不齐全不交接 9、病人数目不清不交接（接班查房时发现病人不在，同房病人和交班护士说刚才还在，没事的，你该如何处理？） 10、治疗室、办公室不整洁不交接 三、查对制度 正在上班你查对了吗？ 1、服药、注射、输液查对制度 1）严格执行“三查七对” 1、服药、