临床护理实指南 di七章.doc

临床护理实践指南 （2011版） 第七章 引流护理 一、胃肠减压的护理 二、腹腔引流的护理 三、“Ｔ”管引流的护理 四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理 五、伤口负压引流的护理 六、胸腔闭式引流的护理 七、心包、纵隔引流的护理 八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理 第七章 引流护理 引流是指依靠吸引力或重力从体腔或伤口引出液体的行为、过程和办法。临床上应用的引流管种类很多，多用于导尿、伤口引流、胸腔、腹腔、脑室、胃肠道、胆道引流等。引流的目的是将人体组织间隙或体腔中积聚的液体引导至体外，引流的护理旨在保证引流的有效性，防止术后感染，促进伤口愈合。在引流护理的过程中要注意保证引流的通畅，妥善固定，详细记录引流的颜色、性质和量的变化，以利于对患者病情的判断。 一、胃肠减压的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者的病情，意识状态及合作程度。 2.评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况;了解有无食道静脉曲张。 3.评估胃管的位置、固定情况及负压吸引装置工作情况。 4.观察引流液的颜色、性质和量。 5.评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。 （二）操作要点。 1.协助患者取舒适卧位，清洁鼻腔，测量插管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离）。 2.润滑胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14～15cm）时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。 3.证实胃管在胃内后，固定，并做好标记。 4.正确连接负压吸引装置，负压吸力不可过强，以免堵塞管口和损伤胃黏膜。 5.保持胃管通畅，定时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml生理盐水冲管。 6.固定管路，防止牵拉，并保证管路通畅。 7.记录24h引流量。 8.口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹管30min。 9.给予口腔护理。 10.必要时雾化吸入，保持呼吸道的湿润及通畅。 11.定时更换引流装置。 12.拔管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出。 （三）指导要点。 1.告知患者胃肠减压的目的和配合方法。 2.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。 （四）注意事项。 1.给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。 2.插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，立即拔出，休息后重新插入。 3.食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应措施。 4.长期胃肠减压者，每月更换胃管1次，从另一侧鼻孔插入。 二、腹腔引流的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者的病情及腹部体征。 2.观察引流是否通畅、引流液的颜色、性质和量。 3.观察伤口敷料处有无渗出液。 （二）操作要点。 1.引流管用胶布“S”形固定，防止滑脱，标识清楚。 2.引流袋位置必须低于切口平面。 3.定时挤捏引流管，保持引流通畅，防止引流管打折、扭曲、受压。 4.观察引流液颜色、性质，发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变，患者出现腹胀、发热、生命体征改变等异常情况应立即报告医生。 5.准确记录24h引流量。 6.定时更换引流袋。 （三）指导要点。 1.告知患者更换体位或下床活动时保护引流管的措施。 2.告知患者出现不适及时通知医护人员。 （四）注意事项。 1.拔管后注意观察伤口渗出情况，渗出液较多应及时通知医生处理。 2.观察有无感染、出血、慢性窦道等并发症。 三、“Ｔ”管引流的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者的病情、生命体征及腹部体征，如有无发热、腹痛、黄疸等。 2.评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色; “T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。 3.观察引流液的颜色、性质和量。 （二）操作要点。 1.引流管用胶布“S”形固定，标识清楚。 2.引流袋位置必须低于切口平面。 3.保持引流通畅，避免打折成角、扭曲、受压。 4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时，可用氧化锌软膏保护。 5.观察胆汁颜色、性质，并准确记录24h引流量。 6.定时更换引流袋。 （三）指导要点。 1.告知患者更换体位或下床活动时保护“T”管的措施。 2.告知患者出现不适及时通知医护人员。 3.如患者需带“T”管回家，指导其管路护理及自我监测方法。 4.指导患者进清淡饮食。 （四）注意事项。 1.观察生命体征及腹部体征的变化，及早发现胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。 2.“T”管引流时间一般为12～14天，拔管之前遵医嘱夹闭“T”管1～2天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等情况。 四、经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）的护理 （一）评估和观察要点。 1.评估生命体征、腹部体征及病情变化，包括黄疸情况，如皮肤、巩膜颜色及大、小便颜色，肝功能恢