济南职工医保疗险七大变化.docxVIP

本月起济南市职工基本医疗保险有7大变化 《济南市职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）于2014年3月22日经市政府第47次常务会讨论通过，自4月1日正式颁布实施。《办法》实施细则、普通门诊统筹办法等几个配套文件同步制定出台。这些新政策的实施对全市183万参保职工将带来哪些变化呢？为便于广大参保职工更好地了解相关规定，市人力资源和社会保障局对有关问题做了逐一解读。 变化一：普通门诊看病将能报销了，每月多交14元全年门诊看病最高能报销2400元 在原政策规定下，参保人员普通门诊（门规病种除外）医疗费用均由个人负担，从权利和义务对应原则看，有失公平，也导致出现参保人“挤门规”等问题。实行门诊统筹后，参保人普通门诊发生的医疗费将纳入统筹报销范围。普通门诊统筹、住院和门诊规定病种待遇形成了较为完整的基本医疗保险待遇支付体系，医保待遇扩大到了全体参保人员，所有疾病也都纳入了统筹支付范围，在提高我市医疗保障水平的同时，促进了社会公平。 我市职工医保门诊统筹政策主要包括四个方面：一是资金筹集。门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担，其中个人缴费部分按每人每月10元的标准筹集，同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。二是起付线。一个医疗年度内，市三级（含部队三级,下同）定点医疗机构起付线为1200元，二级及一级定点医疗机构700元，定点社区卫生服务机构400元，起付标准以下的费用由个人账户支付或个人现金支付；三是报销政策。年内普通门诊最高支付限额2400元，其中统筹基金报销1600元，大额医疗费救助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用，市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%，建国前老工人报销比例提高5个百分点；四是普通门诊统筹的支付范围，按照保基本原则和参照其他地市做法，普通门诊统筹执行《国家基本药物目录》，并将一般诊疗费、基本的检查检验和治疗项目纳入支付范围。 目前，已正常享受医疗保险待遇的参保人，按照“当月参保次月享受”的原则，4月份开始缴纳普通门诊统筹资金，4月中下旬开始选择定点医疗机构，5月1日起享受相关待遇。选择定点医疗机构的时间另行通知。 变化二：门规病种减少了，取消的12个病种实行“老人老办法” 实行门诊统筹后，我市职工医保门诊待遇上就有了“门规”和“门诊统筹”两种保障形式，从今后的功能划分上，主要方向是通过门诊统筹解决常见病、多发病等“小病”门诊看病报销问题，通过门规解决一些特殊病、“重病”门诊看病报销问题。 为此，将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的门规原Ⅳ类病种（包括：舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎（手、髋、膝骨光节炎）、脑萎缩、甲状腺功能减退症（原发性）、结石病（泌尿系、消化系）、消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）、椎间盘突出症、股骨头坏死病）和眼科疾病等12个门规病种予以取消，保留其余23个病种。对于取消的这12个病种，实行“老人老办法”，新《办法》实施前已经通过鉴定的参保人，待遇暂时不变；4月1日起不再受理这12个病种的新的鉴定申请，参保人可按照普通门诊统筹的政策享受待遇。 变化三：退休人员个人账户金有“保底”了，已经超过“封顶线”的保持原划账金额不变 在“统账结合”的医保制度框架下，个人账户政策与门诊待遇政策相互关联。未实行门诊统筹前，个人账户很大功能用于保障门诊看病；实行门诊统筹后，缓解了参保人门诊看病报销压力，个人负担减小，统筹基金支付压力加大。按照国家提出的“探索通过个人账户调整等方式逐步建立职工医保门诊统筹”的要求，新《办法》按照公平性原则，对退休人员个人账户划入规定做了适当调整，按照“先扣款后保底”的原则，向弱势群体倾斜，提高低收入群体的划账水平。 具体政策为：退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的4%划入，实行保底封顶。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入，最高不超过170元；60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入，最高不超过190元；70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元；80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过220元；90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超过220元。 “保底封顶”金额，是指扣除了个人应缴纳的10元门诊统筹资金和8元大额医疗补助金后的标准。《办法》实施前已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人，其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的，划账金额保持在《办法》实施时的标准。 变化四：最高支付限额提高了，一个医疗年度内参保人发生的统筹支付范围内的医疗费用最高达44万元 《办法》对住院及门诊规定病种的最高支付限额标准由