燃气企业经许营可证申请表.docVIP

燃 气 经 营 许 可 证 申 请 表 企 业 名 称 （盖章） 法 人 代 表 （盖章） 地 址 联 系 人 邮 政 编 码 申 报 日 期 电 话: 填 表 说 明 一、 在本市申请设立燃气经营单位、自管单位，须填报此表。 二、 气源情况是指气源来自何地、何厂，多渠道采购气源的单位可并列填报。 三、 供气单位或区域包括对外专县（市）供气。 四、 专业人员配备情况指安全技术负责人、安全管理人员、槽车驾驶员、押运员和充装操作人员及其他特种作业人员。 五、 须用蓝、黑钢笔或碳素笔填写，书写端正，字迹清晰，内容较多可附页。 企 业 情 况 企 业 名 称 地 址 法 人 代 表 电话 邮政编码 主 管 部 门 经济性质 固 定 资 产 万元 注册资金 万元 开 户 银 行 银行帐号 从 业 人 员 气 源 情 况及气质检测装置情况 申请用户发展数 申 请 供 气 范 围 供气单位或区域： 申 请 供 应 站（点） 情 况 储 配 站 、 供 应 站 设 施 情 况 人 工 煤 气 占地面积M2 建筑面积M2 储配站（个） 气柜数M3/座 营业点（个） 主干管长度（Km） 输配系统压力级制 调压站（个） 液 化 石 油 气 占地面积M2 建筑面积M2 储罐数M3/座 供应站（个） 火槽（辆/吨） 汽槽（辆/吨） 钢瓶 15kg 只 50kg 只 汽瓶生产厂家 审 查 资 料 目 录 专 业 人 员 配 备 情 况 姓名 性别 年龄 专业 现任职务或职称 消 防 部 门 意 见 盖 章 年 月 日 质 监 部 门 意 见 盖 章 年 月 日 燃 气 行 业 主 管 部 门 盖 章 年 月 日