甘肃省职业康健检查机构申请表1.docVIP

甘 肃 省 职业健康检查机构申请表 申请单位名称 武威市第二人民医院 (公章) 填 表 日 期：2010 年 8 月 1 日 甘肃省卫生厅 填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请职业健康检查的医疗卫生机构填写。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）： （1）医疗执业许可证（复印件）； （2）职业健康检查相关的专业技术人员情况表（附医师、护士资格证复印件）； （3）职业健康检查相关的仪器、设备清单； （4）其他有关资料(详细列出)。 5、本申请表一式三份。 表一、基本情况表 申请单位名称 武威市第二人民医院 申请单位地址 武威市凉州区武南镇三马路38号? 联系电话 0935--5922437 传真 0935--5922187 法定代表人 郭廷仕 职务 院长 部门负责人 滕亮 邮 政 编 码 733009 电子邮件 weyyws@126.com 申请检查项目 （在相应栏目后打√） 1、生产性粉尘类 √ 2、毒物类 3、物理因素类 4、放射类 申请体检时限（在相应栏目后打√） 1、上岗前 √ 2、在岗期间 √ 3、离岗时 √ 4、应急体检 5、离岗后医学随访 所 附 资 料 清 单 1、法人资格证明材料（复印件） 2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业健康检查相关的专业技术人员情况表（附医师、护士资格证复印件）； 4、职业健康检查相关的仪器、设备清单； 5、质量保证管理制度； 6、执业地点、场所平面布置图； 7、既往职业康健查工作工作记录； 8、其他有关资料 申请理由： 武威市第二人民医院前身是武威南铁路医院，始建于1959年，隶属于兰州铁路局，是武威首家“二级甲等”医院，被铁道部命名为全路“以病人为中心，优质服务十佳医院”。2004年整体移交武威市人民政府管理后，荣获市“行风建设先进单位”、市卫生系统“先进单位”和工作实绩考核“先进单位”称号。2006年 1月被市编委确定为副县级事业单位。2006年9月武威市第二人民医院正式更名挂牌，2007年获甘肃省五一劳动奖状。 全院有开放床位330张，分设11个临床科室，6个医技科室，覆盖31个医学专业，全院425人，专业技术人员365人，大专以上学历235人，专业技术人员具有副高以上资格34人，中级技术资格123人。拥有美国GE螺旋CT、C型臂数字减影X光机、肿瘤高频热疗仪、体内伽玛刀、冷极射频治疗仪、免疫治疗机、椎间盘臭氧髓核消融治疗仪、东芝500mAX光机，奥林帕斯电视腹腔镜、肠镜、电子胃镜、单泵肾透析治疗仪、双泵血透治疗仪、动态心电图等高新医疗设备50余件。 医院与省人民医院、兰大附属一院二院、山东潍坊哮喘病医院、中华烧伤创疡学会等建立稳定的技术协作关系，心血管内科、神经内科、烧伤外科、检验、功能科在设备、人才和技术方面已初具领先优势。初步形成了以“介入治疗专科、腔镜诊治专科、口腔专科、哮喘病诊治专科、肿瘤微创综合治疗专科和椎间盘疾病诊治专科”六个重点专科为龙头，各专业学科协调发展的格局。建成武威市呼吸病研究所、中华烧伤创疡治疗中心武威分中心等，使医院综合实力稳步增强，为更好地服务于全市人民健康奠定了坚实的基础。作为全市一家具有相当规模的综合医院，完全具备了职业病健康检查机构资质，特请审批。 申请单位法定代表人（签字） 申请单位（公章） 2010 年8月1日 表二、职业健康检查相关的技术人员情况表 姓名 性别 出生年月 技术职称 科 室 从事专业 工作年限 滕 亮 男 1971.06 副主任医师 职业病科 神经专业 17 17年 张永明 男 1963.04 副主任医师 职业病科 感染专业 22年 祁 伟 男 1972.10 主治医师 呼吸内科 呼吸专业 12年 肖 斌 男 1972.03 主治医师 呼吸内科 呼吸专业 12年 楚文彬 男 1972.03 主治医师 放射科 放射专业 16年 张开虎 男 1969.09 主治医师 放射科 放射专业 20年 表三、职业健康检查相关的仪器设备清单 序号 仪器设备名称 型号 用途 状态 运转情况 1 500mAX光摄影机 LX125E 摄影 良好 正常 2 CR计算机X线摄影系统 CAPSULAX4000 摄影 良好 正常 3 肺功能测定仪 ChestGraph HI-701 肺功能测定 良好 正常 4 血常规仪 日本东亚KX-2