被保険者および被扶養者の現況届.docVIP

被保険者および被扶養者の現況書 　この現況書は、被扶養者の認定にあたり生計維持関係の立証書類として重要な資料となりますので、下記項目に誠意をもって事実をありのままお書きください。 　なお、事実と相違した場合は認定できないことや、認定時に遡って被扶養者の取消しをする場合がありますので念のため申しそえます。各々の該当番号を○で囲み必要事項を記入し、証明書類と一緒に提出して下さい。（16才以上、但し全日制学生は証明書類のみ提出） Ⅰ　被保険者の現況 １　収入 1.年　収 円 2.給与以外の収入 円 ２　今回被扶養者とする者は給与所得（源泉徴収）の扶養控除対象者に該当するか 1.該当（　 年　 月より） 2.不該当（理由 ） Ⅱ　今回被扶養者とする者の現況 １　認定を受けようとする人の 氏　　名 生年 月日 明?大 昭?平 年 月 日 被保険者との続柄 住　　所 〒 老人医療 受給の有無 有?無 ※申請する被扶養者の世帯全員の住民票（削除無）１通を提示してください。 ２　申請以前に加入していた健康保険 1.国民健康保険 2.国民健康保険以外の保険 3.任意継続保険 1)現在加入中 2)喪失( 年 月 日) 1)名　称　 ? （ ） 2)喪失日（ 年 月 日） 任意継続保険料最終支払月 年 月分迄 ※認定日が決定するまでは上記１又は３の保険加入をお勧めいたします。 ３　扶養申請理由 1.離職のため（理由 ） …離職票1?2（コピー不可） ※　添付できない場合……離職事業所よりの離職証明書及び離職票未交付理由書 ※　退職後受給期限内に受ける予定の方は受給終了後申請してください。 ※　すでに雇用保険を受給終了している場合は……受給終了証明書 ※　自家営業をやめた場合は……廃業の証明書類 2.被保険者が当健保加入事業所に就業のため 3.国保より指示を受けたため 1．口頭 2．文書 4.扶養者変更のため以前扶養していた者の氏名 と今回被扶養者とする者との続柄 被保険者が扶養しなければならない理由を具体的に記入してください。 離職票提出の方は受給予定について現在の状況欄に記入してください。 今までの状況 現在の状況 ４　収入の状況 収入のある場合には金額の判明する直近の証明書等を添付してください。 １）恩給?年金等の受給状況 1.現在受給中 年額 円 月額 円 2.受給権なし(理由 ） 3.受給していないが今後受給できる（ 年 月に申請した? 年 月に申請する予定） ２）その他の収入 農業関係 1.田 2.畑 3.山林 4.果樹園 月収平均 円 利子?賃貸料 1.利子収入 2.土地家屋賃貸収入 3.投資収入 月収平均 円 商業関係 （内容） 月収平均 円 その他 月収平均 円 ５　被保険者及びその兄弟の被扶養者に対する援助の実態（配偶者?子については記入不要） 氏　　名 年齢 続柄 月 収 額 同居 別居 現　住　所 ※市?区?郡までで結構です。 援助の有無 被保険者 同?別 有（ 円）?無 同?別 有（ 円）?無 同?別 有（ 円）?無 同?別 有（ 円）?無 同?別 有（ 円）?無 Ⅲ　別居している場合（申請する被扶養者と別居の場合記入して下さい。） １　申請する被扶養者の状況（下記住居の２～６に該当する方は１ヵ月の賃借料　 円） 1.持 家 2.借 家 3.民営アパート 4.公営住宅 5.社 宅 6.その他（ 内容 ） ２　援助額とその方法…証明となるものを必ず添付して下さい。 1.銀行振込 2.現金書留 3.毎月 円 ?ボーナス時 年 回 各　 円　 上記の通り相違ありません。 平成 年 月 日 被保険者証の記号　 被保険者証の番号　 被保険者氏名　 印