放射診療許可校驗申請表.docVIP

申请编号： (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构(盖章)： 许可证申请日期： 申请校验日期： 福建省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。 三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量及主要性能参数。 六、