广州市级工业设计中心申请表(工业设计企业).docVIP

附件3 广州市级工业设计中心 申 请 表 (工业设计企业) 工业设计企业名称（盖章）： 推 荐 单 位： 联 系 人： 联 系 电 话： 填报日期： 年 月 日 填 表 承 诺 书 本单位同意遵守《广州市级工业设计中心认定管理办法》等相关规定，自愿向广州市工业和信息化委员会（以下简称“市工信委”）提出市级工业设计中心申请并作出以下声明： 1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。若出现问题，愿承担一切责任。 2、本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，市工信委免予承担责任。 3、因未进行版权登记和专利申请等知识产权保护措施而引起的一切纠纷，由本单位负责。 4、本申请材料已自行备份，不再要求市工信委予以退还。 5.本单位两年内（截止申请日期）未发生重大质量或安全事故，没有违法行为或涉嫌违法正在接受有关部门审查的情况。 特此承诺。 申报单位： （单位盖章） 年 月 日 工业设计企业情况（一） 单位：万元、个、% 工业设计企业名称 企业地址 基本情况 成立时间 注册资本 资产总额 职工人数 所有制性质 信用等级 企业是否属于 □上市企业 □高新技术企业 主要服务领域 人员构成 管 理 人 员 人员 姓名 职务 联系电话 负责人 联系人 专业人员 工业设计从业人数 其中：本科及以上学历、具有技师（高级技师）职业资格、高级专业技术职务人员数项目申报咨询服务：唐先生，电话本科及以上学历、具有技师（高级技师）职业资格、高级专业技术职务人员合计占比 近两年主要指标 2015年 2014年 两年总额 经济指标 营业收入 其中：工业设计服务收入及占比 利润总额 纳税总额 工业设计对企业经济增长贡献率 工业设计成果 工业设计项目完成数 承担服务外包项目数 其中：承担国外项目数 专利数(申请/授权) 版权及其他知识产权(申请/授权) 工业设计企业情况（二） 单位：万元、% 设计成果获奖情况 获奖作品 奖项名称 获得时间 授奖部门(或机构) 主要设计成果 项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果 主要硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况 主要软件 软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注 工业设计企业情况（三） 企业运营基本情况 重点是企业的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况 企业应用“互联网+”模式情况 重点是企业应用“互联网+”模式程度，承担相关行业领域工业设计任务、提供工业设计服务以及系统设计咨询服务的能力等有关情况 企业今后两年目标与规划情况 重点是企业今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，项目申报咨询服务：唐先生，电话组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等有关情况 工业设计企业情况（四） 工业设计团队带头人及主要成员情况 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 国 籍 公司职务 联系电话 职称学历 专业职称 学历、学位 （毕业院校及专业） 工作经历及成绩 从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩 注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写