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授 权 福 特 品 牌 经 销 商 申 请 表 在: 城 市 . . 申 请 人 姓 名 _______________________________________ 申 请 单 位 名 称 (个 人 资 料, 严 格 保 密) 本 申 请 人 或 申 请 单 位 ( 简 称“ 申 请 者 ” ) 于 此 向 长 安 福 特 公 司 ( 简 称 “ 公 司 ” ) 证 明, 保 证 并 承 认: 1. 本 申 请 者 已 经 完 全 陈 述 了 本 申 请 表 要 求 的 所 有 信 息, 这 些 信 息 的 每 一 条 和 每 一 处 都 是 真 实 和 准 确 的. 尔 后 若 发 现 申 请 表 所 述 信 息 与 事 实 不 符, 公 司 可 立 即 单 方 面 终 止 与 申 请 者 签 署 的 授 权 经 销 商 意 向 书 和/ 或 协 议; 2. 本 申 请 者 目 前 没 有 遭 受 或 知 道 有 可 能 会 阻 碍 申 请 者 被 公 司 指 定 为 授 权 经 销 商 的 任 何 法 律 障 碍; 3. 本 申 请 者 因 递 交 申 请 表 和/或 试 图 或 期 望 被 公 司 指 定 为 授 权 经 销 商 而 发 生 的 一 切 费 用 及 义 务， 均 应 完 全 由 申 请 者 单 方 面 承 担; 4. 公 司 或 公 司 的 任 何 员 工, 服 务 人 员 或 代 理 并 未 直 接 或 以 公 司 的 名 义 就 指 定 或 可 能 指 定 申 请 者 为 授 权 经 销 商 作 过 任 何 表 述 或 申 明; 5. 申 请 者 通 过 呈 交 申 请 表 并 不 意 味 着 将 一 定 会 成 为 授 权 经 销 商, 也 不 意 味 着 公 司 有 任 何 义 务 一 定 要 指 定 申 请 者 为 授 权 经 销 商; 6. 本 申 请 表 仅 被 公 司 用 于 记 录 申 请 者 有 意 成 为 授 权 经 销 商, 不 能 用 于 任 何 其 它 目 的; 7. 公 司 已 向 申 请 者 表 明, 申 请 者 即 使 呈 交 了 申 请 表 也 没 有 任 何 义 务 或 责 任 一 定 要 接 受 公 司 给 予 的 授 权 经 销 商 的 指 定. 申 请 表 的 内 容 是 保 密 资 料; 8. 双 方 均 明 白： 长 安 福 特 汽 车 公 司 有 权 决 定 是 否 接 受 本 申 请 表。本 申 请 表 恕 不 退 还， 长 安 福 特 汽 车 公 司 将 其 保 留 存 档， 并 不 对 外 公 开。 个 人 申 请 者 或 申请单位代表的姓名和签字 申 请 单 位 名 称 和 公 章 年 月 日 . ? 我是个人申请者 ? 我是单位申请者 1. 填 表 人 姓 名 性 别 身 份 证/ 护 照 号: 2. 居 住 地 址 . 3. 联 系 方 式 电 话 (单位) (手机) 传 真 (单位) 通 讯 地 址 邮编 电子邮件 ___ 喜欢的联系方式 ___ 4. 请 说 明 申 请 者 所 建 议 的 授 权 经 销 商 这 一 公 司 的 所 有 权 结 构, 并 作 必 要 的 解 释. ? 合 资 ? 申 请 公 司 的 子 公 司 ? 申 请 公 司 的 下 属 部 门 ? 申 请 者 个 人 的 全 资 公 司 ? 其 它 (说 明) 5. 如 果 还 有 其 他 个 人 或 单 位 将 在 此 建 议 的 授 权 经 销 商 公 司 中 拥 有 财 务 的 和/或 利 益 性 的 权 益 ( 如 股 东, 合 伙 人 等), 请 提 供 下 列 信 息. 控 制 权 或 姓 名 投 资 额 股权比例(%) 投 资 性 质* * 例 如 股 东, 合 伙 人, 贷 款 等. 6. 这 些 个 人 或 单 位 是 否 为 此 事 填 过 并 递 交 过