內科病历修改注意事项.pptVIP

內科病歷修改注意事項; 病歷書寫品質直接反映出醫院的醫療水準和管理水準。 ;病歷寫的好的關鍵;病歷寫的好的特徵;病歷封面;病歷首頁;POMR病歷首頁 (Problem List Face-Sheet) ;醫囑;TPR sheet;入院病歷;入院病歷;入院病歷;入院病歷;入院病歷;入院病歷;入院病歷; 病人昨天晚上六點二十分開始腹痛，並有噁心情形。於是在七點五十分由家人陪同下前往西門醫院急診處。抽血驗尿後，在急診處待兩小時，拿藥後回家。服藥後症狀持續，於是在凌晨一點又被家人帶到平和醫院，照了腹部X光片，灌腸後回家，已經是凌晨三點。今天早上因為發燒畏寒，由家人送到本院急診室。 ;記錄病人求醫的過程通常應包括： 1. 病症發生多久後求醫 (1hr30min) 2. 哪家醫院、哪位（科別）醫師(西門醫院急診處、平和醫院) 3. 做了什麼檢查(抽血驗尿、腹部X光片)、結果如何 (?) 4. 告知什麼診斷 (?) 5. 建議什麼處置 (?) 6. 對處置的反應與態度 (?); 病人昨天晚餐前開始腹痛，並有噁心情形。腹痛為持續的悶痛，局限在右上腹；沒吃晚餐。約一小時半後至西門醫院急診處。體溫37度，抽血驗尿後，告知無異常狀況（白血球高一點？），診斷為胃炎。（給予Nacid、cimetidine) 病人服藥後症狀持續，並嘔吐一次，嘔吐物有苦味。在凌晨一點（症狀6小時後）到平和醫院，照了腹部X光片，