母婴保健技术服务执业许可申请登记表剖析.docVIP

PAGE  PAGE - 12 - 母婴保健技术服务执业许可 申请登记表 ? ? ? 申请单位： （章） 法定代表人： （章） ? 登 记 号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ? 机构性质：? 填表日期：二〇一二年 ? 月? 日 ? 医疗机构许可证号：????????（?? ? ?? ）第?? ?? 号 申请日期：二〇一二年 月 日 批准文号： （ ）第 号 表1—1 医 疗 保 健 机 构 简 况 ? 机构名称： 机构类别：机构评审批准等级：登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他隶属关系：（1）中央属 （2）自治区属 （3）市、地区属 （4）省市辖区、地辖市属? （5）???属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他? 主管单位名称：仪陇县卫生局服务对象：（1）社会?（2）内部 （3）境外人员（4）社会＋境外人员机构地址：仪陇县 乡（镇） 街（路） 号电话：传真：邮政编码□□□□□□法定代表人姓名：?? 性别□男□女主要负责人姓名：? 性别□男□女出生 年 月?出生 年 月职务： 职称： 专业职务： 职称： 专业：最高学历：最高学历：服务方式：□社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数：备 注：表1—2 医疗保健机构开展母婴保健技术 服务科室设置情况表 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科?□05.10小儿遗传病?□01.01青春期保健?□05.11小儿免疫?□01.02围产期保健?□05.12小儿营养不良性疾病防治□01.03更年期保健?□05.13其他?□01.04妇女心理行为?□06内科?□01.05妇女营养?□07外科?□01.06女职工职业保健????□01.07其他?□08眼科?□02儿童保健科?□09耳鼻咽喉科?□02.01集体儿童保健?□10口腔科?□02.02儿童生长发育????□02.03儿童营养?□11皮肤科?□02.04儿童心理行为?□12精神科?□02.05儿童五官保健?□13传染科?□02.06儿童康复????□02.07其他?□14麻醉科(手术室)?□03婚检专科?□15医学检验科?□03.01男性婚检?□15.01常规检验?□03.02女性婚检?□15.02生化检验????□15.03内分泌检验?□04妇产科?□15.04临床免疫?□04.01妇科?□15.05遗传检验?□04.02产科??细胞检验?□04.03计划生育??分子检验?□04.04内分泌?□15.06其它?□04.05生殖健康????□04.06其他?□16病理科?□05儿科?□17医学影像科?□05.01新生儿急救?□17.01X线诊断专业?□05.02小儿传染病?□17.02超声诊断专业?□05.03小儿消化?□17.03心电诊断专业?□05.04小儿呼吸?□17.04脑电及脑血流图诊断?□05.05小儿心脏病?□17.05神经肌肉电图专业?□05.06小儿肾病?□17.06其它?□05.07小儿血液病????□05.08小儿神经病学?□18中医科?□05.09小儿内分泌?□19其它表1—3 人? 员? 情? 况 职工总数：??????（其中卫生技术人员数：??? 行政后勤人员数： ）妇 女 保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士???????儿 童 保健科主任医师副主任医