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流水号受理时间药品零售企业筹建申请表申请人单位所属行政区身份证件类型证件号码联系人固定电话移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件敬告填表前请仔细阅读填表说明确知应享有的权利和应承担的义务申请表封面必须加盖公章标有的项目为必填项目申请人应保证所提交文件证件等材料的真实性有效性和合法性其它需提供的申报材料请使用型纸打印或复印按顺序装订成册提供材属复印件的均需提供原件核对原件核对后退回申请人提交的材料和表格应当打印或用钢笔签字笔认真填写申请人提交的文件证件应当整洁不得涂改填写日期年月日湛江市食品药品监督
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