护理诊断问题,措施内容讲义.ppt

外科护理诊断  外一科 高永桃 2013-07-27 讲述内容 护理诊断的定义 护理诊断的步骤 护理诊断的基本元素 护理诊断的陈述方式 护理诊断的排序 医疗诊断与护理诊断的区别 临床上提出护理诊断容易存在的问题 如何正确提出护理诊断 NANDA确定的128个护理诊断 临床常用到的十八个护理诊断 外科病人的常见护理诊断及措施 定义 1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是：护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断的步骤 一、分析资料 二、做出判断、设定健康问题 三、诊断性命名 四、识别健康问题相关因素 五、形成护理诊断 护理诊断的基本元素 四个基本元素 一、名称：对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的 二、定义：对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。 三、依据：做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状体征及有关病史。有主要依据、次要依据 四、相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。　 陈述方式 3种方式 三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果 二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理诊断 一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断 护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。 首优问题 中优问题 次优问题 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。 医疗诊断与护理诊断的额区 护理诊断 1、描述某个体对疾病过程的反应； 2、针对个体而言； 3、随病人的反应变化而改变； 4、指导独立的护理行为； 5、由两部分组成； 6、目前尚无公认的分类系统。 医疗诊断 1、描述某一具体的疾病过程； 2、针对病理改变而言； 3、在整个患病期间基本不变； 4、指导治疗行为； 5、有几个字组成； 6、有发展完善被医学专业公认的分类系统。 临床上提出护理诊断容易存在的问题 用医疗诊断代替护理诊断 将合作性问题视为护理诊断 以患者症状、体征作为护理诊断 工作太忙，评估不及时，已出现的问题来不及提出的护理诊断 住院时间长的轻症患者没有护理诊断 如何正确提出护理诊断 熟悉护理程序的工作方法，切实做好评估工作； 合理安排工作时间，勤巡视病房，了解病人的需求； 加强与病人的沟通，加强与医生的沟通； 加强专业知识的学习； NANDA确定的护理诊断 NANDA（北美护理诊断协会）通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法列出9类共128个护理诊断。 交换：有皮肤完整性受损的危险等共45个 沟通：语言沟通障碍1个 关系：家庭作用改变等共14个 赋予价值：共2个 选择：不合作等共16个 活动：躯体移动障碍、活动无耐力等共24个 感知：自我形象紊乱等共9个 认知：知识缺乏等共6个 感觉：疼痛、焦虑等共11个 临床常用到的十八个护理诊断 知识缺乏 疼痛 焦虑 活动无耐力 有感染的危险 恐惧 生活自理缺陷 营养失调 体温过高 清理呼吸道无效 睡眠形态混乱 气体交换受损 皮肤完整性受损 便秘 躯体移动障碍 有受伤的危险 潜在并发症 有皮肤完整性受损的危险 外科常见护理诊断一 舒适的改变 疼痛(相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.) 做好疼痛的评估工作:：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容等 协助患者取舒适体位，以减少和限制增加疼痛的因素 疼痛较轻时指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法 合理使用止痛剂，注意观察、预防、处理不良反应 注意倾听病人对疼痛的述说，耐心解释疼痛原因，可能情况下告知疼痛维持的时间，给予心理安慰。 尽量在止痛剂起作用的最佳时间内（肌注30分钟后，口服1小时后）安排所需的治疗活动，如翻身、下床走动等 外科常见护理诊断二 躯体移动障碍（个体处于独立移动躯体的能力受限的状态 ） 协助卧床患者洗漱、进食、排便