2015执业医师实践技能考试病例考官手册论述.pdf

第二部分 病例分析评分标准 试题编号：1 病历摘要 女孩。3 岁半。发热 4 天，咳嗽、气促 2 天 患儿 4 天前受凉后出现发热，体温最高达 40.1℃，无寒战、惊厥，服用退热药体温可 暂时下降，很快又升高。2 天前开始出现咳嗽，有痰，随之出现气促，无呕吐、腹泻。发病 以来，精神差，进食减少，小便正常。既往体健，足月顺产，窒息史，按时添加辅食。生长 发育同正常同龄儿，按时预防接种，否认遗传病家族史。 查体：T 39.2℃，P 140 次/分，R 40 次/分，BP 90/60mmHg。急性热病容，精神差， 皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口周微发绀，咽部充血，扁桃体 I 度肿大， 未见分泌物。胸廓对称，呼吸急促，双下肺可闻及中细湿啰音。心界不大，心率 140 次/分， 律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下 2cm，质软，脾未触及。双下肢无水肿。神经 系统检查无异常。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0×1012/L，WBC 17.8×109/L，N 0.78，L 0.22， Plt 212×109/L，C 反应蛋白 28mg/L（正常值≤10mg/L），粪常规（-），尿常规（-）。 要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各 自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间：15 分钟 评分标准 总分 22 分 一、初步诊断 4 分 支气管肺炎（细菌感染可能性大）（仅答“支气管肺炎”或“肺炎” 得 3 分） 4 分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 6 分 1.学龄前儿童，急性起病。 0.5 分 2.呼吸系统表现：咳嗽、咳痰，气促。 1 分 3.全身中毒症状：发热，精神差、进食减少。 1 分 4.呼吸急促，口周微发绀。 1 分 5.双下肺可闻及中细湿啰音。 1 分 6.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP 增高。 1.5 分 三、鉴别诊断 4 分 1.急性支气管炎 1 分 2.支气管异物 1 分 3.其他病原所致肺炎 1 分 4.肺结核或支气管哮喘 1 分 四、进一步检查