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AMI早期优化再灌注治疗  山东大学齐鲁医院 陈玉国 2012. 10. 26 急性心肌梗死流行病学现状 美国，100万新发急性心肌梗死/年 中国，50万以上/年 2011年，冠心病介入网上直报STEMI 81,288例，其中直接PCI 30.4%，占全部STEMI不足5% 中国ACS临床路径研究CPACS，同样看到：救治延迟、诊断延迟、治疗欠规范、临床预后差、医疗纠纷多。大多数STEMI没有得到合理救治---急诊PCI 中国STEMI救治限制因素 实施能力—区域性转运网络---EMS、CPC 支付能力---费用限制---医保政策、贫困救助 知晓能力---患者观念---宣传教育 技术能力---医生水平---培训、标准化临床路径 如何优化急性心肌梗死早期再灌注治疗？---最短的时间内获得最科学合理的救治 普及宣传心血管病、急性胸痛知识 加强院前急诊急救队伍建设，创建院前急救、院内急诊、急诊介入全过程绿色通道 建立覆盖农村及社区的急诊救治网络 完善院前急救与院内的无缝隙对接 严格急性胸痛诊治流程 按照服务半径，科学合理设置介入治疗中心 建立完善的急诊介入治疗队伍或成立急诊介入小组，实施24小时听班制度，或分工合作 需要进一步探讨急性血运重建的方法或策略的选择 优化介入治疗围手术期药物治疗学 加强随访及流行病学研究，不断提高技术，总结经验，并为政府制定救治策略提供依据 如何缩短AMI发病至血运重建的时间？以提高AMI救治水平(1) 加大宣传力度，动员社会力量，倡导有胸痛到医院、找医生的理念 建立社区急性心肌梗死救治绿色通道 急救网络建设及转运机制 建立院内急性心肌梗死热线，或急性胸痛热线 如何缩短AMI发病至血运重建的时间？以提高AMI救治水平(2) 有条件的医院建立胸痛门诊，或成立胸痛中心，建立或完善胸痛的诊治流程 建立完善急诊医疗保障系统 导管室24小时全天候开放 成立急诊介入治疗小组 优化急性心肌梗死再灌注治疗需要关注的几个问题 再灌注方法选择的影响因素 一、PCI时间的延迟问题 PCI时间延迟首先考虑的问题。多项研究荟萃分析显示，若D2B的时间延迟超过60分钟，与溶栓相比，直接PCI将不降低病死率。 Nallamothu等2003年《JACC》文章指出，随着D2B减D2N时间的增加，直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，PCI相关的延迟每增加10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1% 二、患者病情的危险分层? STEMI的危险分层也是选择溶栓或者直接PCI作为再灌注治疗的重要依据之一 越是高危的患者，直接PCI获益越明显，而相对低危的患者可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略 指南指出对于高危患者(心源性休克或killip≥3级)，应倾向于选择介入治疗 三、梗死部位与年龄? 应综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位等因素来选择合适的再灌注策略 2006年《循环》一项研究表明，发病时间小于2小时，年龄小于65岁前壁心梗最不能拖延，在D2B减D2N时间超过40分钟时介入治疗就已失去优势。而大于65岁非前壁心梗患者对时间的依赖性不强， D2B减D2N时间超过179分钟时介入治疗才失去优势 四、PCI操作者的技术水平 如果医院缺乏熟练PCI操作人员或PCI操作者的技术水平不高，也就不能达到迅速再灌注的目的，PCI效果？ 经桡动脉路径急诊PCI --微创化 2011年，中国冠脉介入治疗网上直报例数332,992例，桡动脉路径占76.12% 桡动脉路径介入外周血管并发症少、术后患者不需强制卧床 股动脉路径可以用于IABP植入 重视急诊PCI围术期药物治疗学 抗血小板药物—种类(ASA、氯吡格雷、西洛他唑、GPⅡb/Ⅲa抑制剂)、时间、负荷剂量、抵抗 抗凝药物---肝素、LMWH、戊糖、比伐卢定 稳定斑块药物 优化心肌能量代谢药物 抑制心肌重构---RAS抑制剂、醛固酮拮抗剂 不宜或慎重应用的药物：硝酸甘油、PPI 注意出血风险：药物应用、有创治疗及部位、个体差异 急诊介入治疗中特殊器械应用问题 STEMI急诊介入治疗：哪些情况考虑IABP？ 心源性休克药物治疗难以恢复时 AMI并发机械性并发症，如乳头肌断裂、室间隔穿孔时 顽固性室速反复发作伴血流动力学不稳定 AMI后顽固性心绞痛 多支血管病变或CTO加IRA急性闭塞 PCI手术后慢血流或血流动力学不稳定 STEMI急诊介入治疗：血栓抽吸装置的价值？ 目前专家意见较倾向于对于STEMI介入治疗中，近端抽吸装置在改善心肌组织微灌注特别是在ST段的降低方面研究结果基本一致，至于其对中远期临床预后研究结果不一 目前各种抽吸装置各有特点，部分研究发现手动抽吸装置优于机械抽吸装置 2012中国冠脉介入治疗指南看STEMI患者的再灌注治疗 首次引入心脏团队