化妆品生产企业卫生许可证换证申如请表.doc

化妆品生产企业卫生许可证换证 申 请 表 申请单位____________________ 申请日期 山东省卫生厅制 填 表 说 明 1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字,英文为12号字)，内容完整、准确。 2.具体要求如下: (1)企业名称：填写企业全称。 (2)企业性质：国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等 (3)产品种类： 发用类：包括洗发类、润丝（护发素）类、喷发胶类、暂时喷涂发彩（非染型）。 护肤类：①一般护肤产品：包括护肤膏霜类、护肤乳液类、护肤油类、护肤化妆水、爽身类、沐浴类； ②易触及眼睛产品：包括眼周护肤类、面膜类、洗面类。 彩妆类：①一般彩妆品：包括粉底类、粉饼类、胭脂类、涂身彩妆类； ②眼部彩妆品：描眉类、眼影类、眼睑类、睫毛类、眼部彩妆卸除剂 ③护唇及唇部彩妆品：护唇膏类、亮唇油类、着色唇膏类、唇线笔 指（趾）甲类：修护类、涂彩类、清洁漂白类 芳香类：香水类、古龙水类、花露水类。 3. 申请表及所附资料一式四份，原件1份，复印件3份。原件须逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在备注中说明。 4.封面的受理编号、受理日期由省卫生厅监督所填写。 5.本申请表复印件(影印件)无效。 企 业 名 称 生产地 址 邮 编 注册地址 邮 编 法 人 代 表 企业性质 职 工 人 数 应体检人数 固定资产（万元） 使用面积（m2） 负责人/联系人 传 真 联 系 电 话 申请许可项目 已批准许可项目* 原卫生许可证号* （ ）卫妆准字12—XK— 号 原发证日期 生 产 企 业 保 证 书 本企业所填报的内容及提供的生产场地、生产设备、检验设备等资料均真实、可靠。 如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请企业（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 *已领取《化妆品生产企业卫生许可证》企业填写 所附资料（请在所附资料前的□内打“√”） □1.化妆品生产企业卫生许可证换证申请表 2.市地卫生行政部门现场审核意见 □ 3..预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建项目） （1）建设项目设计卫生审查认可书 （2）建设项目竣工卫生验收认可书 □ 4.企业平面布置图及工艺流程图 □ 5.生产设备及基础卫生设施情况 □ 6.企业化验室情况（检验设备；检测项目；检验人员姓名、性别、学历情况） 7.从业人员健康体检及培训证明 8.卫生管理组织及制度 □ 9.省级卫生监督机构出具的现场验收报告及审核评分表 □ 10.产品备案凭证及复印件 □ 11.卫生许可证（正、副本）原件及复印件 产品种类： 种 其中：发 用 类 种 护 肤 类 种 彩 妆 类 种 指（趾）甲 类 种 芳 香 类 种 省卫生厅审批意见 经办人签名： 负责人签名： 单位盖章 年 月 日 年 月 日 卫生许可证号 （ ）卫妆准字 —XK— 号 审批许可项目 发 证 日 期 年 月 日 有效截止日期 年 月 日 领证人签名 年 月 日 身份证号码 □□□□□