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STEMI的病理生理学 STEMI病人治疗目标---早期再灌注 时间就是心肌 时间就是生命 益处依赖于: 早期的冠脉血流再恢复 充分的冠脉血流再恢复 持续的冠脉血流再恢复 一、直接PCI的最佳时机 一、直接PCI的最佳时机 转运病人至介入中心—DANAMI-2 5项比较溶栓和转院PCI的试验 二、溶栓失败后的补救PCI 二、溶栓失败后的补救PCI 三、易化PCI 三、易化PCI ST段抬高急性冠脉综合症 介入时机选择 杨丽霞 成都军区昆明总医院心血管内科 科室主页： AMI 概 述 在网状的纤维蛋白中 血小板发生了凝聚 血小板 红细胞 网状的纤维蛋白 IIb-IIIa糖蛋白 通常冠状动脉内 被血栓完全阻塞 STEMI:TIMI血流与死亡率 Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001. TIMI 0: 闭塞 TIMI 1: 通过 TIMI 2: 慢血流 TIMI 3: 正常血流 ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI 溶栓后PCI CABG STEMI的血运重建方式 ACC/AHA Guidelines, 2000 Clin Cardiol, 2001, 24:577-84. 溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63% STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率 Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6. 直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上! STEMI: PCI的TIMI 3级血流率 急性STEMI（两个以上相邻导联ST段抬高＞1mm），发病12小时内，无禁忌证 急性MI，伴随新发或可疑新发左束支传导阻滞（LBBB），发病12小时内，无禁忌证 STEMI: 共同的再灌注指证 有下列情形时，通常选择溶栓治疗： 就诊时间早： 发病时间≤3小时且预计侵入性治疗会延迟（进门－球囊时间＞90分钟） 侵入性策略不可选： 导管室占用／不存在 建立血管径路有困难 无法进入熟练PCI导管室 侵入性策略延迟 转运延迟 （进门－球囊时间）－（进门－穿刺时间）＞1小时 进门－球囊时间＞90分钟 有下列情形时，通常选择侵入性策略： 熟练PCI导管室，有外科待命： 进门－球囊时间＜90分钟 （进门－球囊时间）－（进门－穿刺时间＜1小时） 高危STEMI 心源性休克 Killip分级≥Ⅲ 溶栓禁忌（包括出血或颅内出血的风险增加） 就诊时间晚 发病时间＞3小时 诊断STEMI有疑问 选择溶栓或者介入？ STEMI患者PCI方法有如下几种 持续性心肌缺血12小时内做PCI, 未行静脉溶栓治疗 直接PCI 静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内做PCI 补救PCI 先药物治疗（例如溶栓、IIb/IIIa抑制剂等）后按计划即刻施行PCI 易化PCI 静脉溶栓治疗后1-7天对严重残余狭窄施行PCI 延迟PCI 定 义 分 类 新发布的欧洲与美国冠状动脉介入治疗指南均建议STEMI患者首选直接PCI治疗（I类适应证） STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，症状发作12小时内能够行PCI并且如果能够在就诊90分钟内完成球囊充盈 ACC/AHA提出了施行直接PCI的最佳时机： ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克36小时和休克发生18小时以内，可以完成并适合血管重建治疗并且年龄75岁的患者，除非由于患者本人的意愿或禁忌证或不适合做进一步有创治疗，进一步支持没有价值 严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级）并且症状发作12小时之内的患者 ACC/AHA也建议，不适合静脉溶栓治疗、症状发作12小时的STEMI患者，应当直接施行PCI ACC/AHA同时提出了２个要求： 实施介入手术的医师每年手术例数75例，同时每年完成11例次STEMI的PCI 具备一定条件的导管室：每年PCI例数200例，其中STEMI的直接PCI例数36例，并且能够进行心脏外科手术 症状发作到再灌注时间是患者结果的一个重要预测因素 死亡率随着“进门-球囊扩张”时间的延长而增高 PCI的死亡率受益在治疗延迟时间60分钟时才存在 “进门-恢复TIMI３级血流”时间每延长15分钟，则死亡率明显增加 直接PCI患者症状发作到球囊充盈的时间与1年死亡率明显相关 ACC/AHA和ESC将“进门-球囊扩张”时间从120分钟缩短到90分钟，最大程度达到PCI再灌注受益 心脏介入医师和医疗中心应当致力于 诊断STEMI后90分钟内完成球囊充盈 90%患者达到TIMI2-3级血流 直接PCI患者的急诊CABG率2% 85%送