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昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊 审 批 表 姓 名 性别 年龄 医保卡号 单 位 在职 身份证号码 退休 单位医保代码 所选医院 1、 2、 特殊慢性病 诊 断（附确诊医院诊断证明书） 患者（家属）意见签名： 年 月 日 经治医师签名： 年 月 日 医疗保险经办机构审批意见（盖章）： 年 月 日 单位意见（盖章） 年 月 日 医院医保科意见(盖章) 年 月 日 注：1、本表一式一份 2、所选医院：是两特病患者今后门诊就医医院，只能在全市的定点医院中选择两家医院。 昆明市医疗保险中心制