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肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism 广西医科大学第一临床医学院内科教研室 梁秋丽 ?几个相关名词与定义? 肺栓塞 (Pulmonary embolism，PE)—是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE)—为来自静脉系统或右心的血栓栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理和临床特征的疾病。为PE的最常见类型。 几个相关名词与定义 肺梗死(Pulmonary infarction,PI)—肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。 深静脉血栓形成(deep Venous thrombosis,DVT)－纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE）=PTE+DVT ? 流行病学 PTE和DVT的发病率较高，病死率高 PTE症状缺乏特异性，易误漏诊。 VTE的发病情况 我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料 我国过去视为“少见病”， 近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加 住院患者PTE比例 0.26‰（1997年）1·45 ‰（2008年） 静脉血栓形成的条件 静脉血流淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 危险因素 病 理 血栓的来源: 下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心。大多来源于下肢深静脉，经常位于腘静脉和髂静脉水平。 血栓阻塞部位 ：常多部位同时发生阻塞，一般以右侧和下叶最多见。 主要病理变化：新鲜血栓约占80%，部分发生急性肺梗死 。 主血栓病理演变：可发生自溶、重塑、移位、机化 和再通等。 病理生理 1·血流动力学改变： 肺动脉血栓 左室充盈下降 病理生理 肺 动 脉 栓 塞 2· 气体交换障碍 死 腔 通 气 量 右 左 分 流 心排血量下降 表面活性 物质减少 炎性介质 肺萎陷 肺水肿 弥散障碍 胸腔积液 支气管痉挛 V/Q失调 通气障碍 呼吸功能不全 病理生理 3· 肺梗死 肺组织缺血坏死 4· 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH chronic thromboembolic pulmonary hypertension 血栓未完全溶解 机化 血管狭窄闭塞 肺动脉高压 右心肥厚、右心衰 临床表现 1· 症状 呼吸困难及气促:是最重要、最常见的临床症状。 晕厥:可以是大面积PTE的唯一首发症状。 胸痛：包括胸膜炎性和心绞痛样胸痛。 精神症状：焦虑，烦躁不安、惊恐甚至濒死感。 咯血：常为小量。 心悸、咳嗽。 “ 三联征 ”——呼吸困难、胸痛、咯血发生率约20%。 临床表现 2· 体征 呼吸系统：呼吸加快、发绀，肺部哮鸣音或/和细湿啰音，胸腔积液体征。 循环系统：心率加快、肺动脉高压和体循环淤血的体征。血压下降、休克，见于大面积PTE。 发热：多为低热，少数有中度以上发热。 临床表现 3· DVT的症状和体征： 患肢肿胀、周径增粗，两下肢同一水平周径相差1.0 cm 即有诊断意义；疼痛或压痛；浅静脉扩张；皮肤色素沉着；行走后患肢易疲劳或肿胀加重；但约50%下肢DVT无自觉症状和明显体征。 辅助检查 动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、部分患者的结果可以正常。 血浆D—二聚体(D-dimer)：有较大的排除诊断意义，其含量500ug/L（ELISA 法），可基本排除急性PTE。 心电图:呈非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。 胸部X线 ：肺动脉阻塞征；肺动脉高压和右心改变；肺组织继发改变 辅助检查 超声心动图 :是划分次大面积PTE的依据 CT肺血管造影(CTPA) 核素肺通气/血流灌注（V/Q)显像 磁共振肺动脉造影(MRPA ) ： 肺动脉造影（Pulmo