疫苗接種同意書─注射型流感.pdfVIP

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2017-04-26 发布于湖北
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疫苗接種同意書─注射型流感

學生疫苗接種同意書 ─ 注射型流感疫苗 (請用黑色或藍色墨水以大寫印刷字母填寫清楚) 月 / 日 / 年 / / 學生姓名（姓）（名）（中間名縮寫）????????學生出生日期學生是： ? 雙胞胎 ? 三胞胎學生住址 ( ) - ?????學生性???:? 男 ? 女城市州郵遞區號住居電話父母/監護人姓名（姓) (名) (中間名白天電話縮寫) 手機號碼電子郵件地址學校名稱年級 (請選擇「?」) JRK ○K ○1 ○2 ○3 ○4 ○5 ○6 ○7 ○8 ○9 ○10 ○11 ○12 班主任老師姓名 (姓, 名) 初級幼稚園幼稚園 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 學生的醫師姓名 (姓,名) 地址城市郵遞區號學生健康保險: （請選擇「?」) 「抑制流感在學校中蔓延」計劃是免費的。將不會向您的保險公司收費。 ? HMSA - PRIVATE ? KAISER - PRIVATE ? UNITEDHEALTHCARE - PRIVATE ? ALOHACARE ? UHA ? HMA