急性CVD的识别与急救处理幻灯片.pptVIP

急性卒中的识别与急诊救治 河北医科大学第三医院神经内科 刘俊艳 目 录 卒中显著缩短期望寿命 目 录 “特殊诊疗”前必需排除的疾病 排除全脑缺血性疾病： 晕厥 心跳骤停/心功能不全 癫痫 偏头痛 代谢性脑病: 低血糖昏迷、低钠血症 目 录 目 录  专家共识的建议 前循环急性缺血性卒中患者发病3h内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，A级推荐)。 前循环急性缺血性卒中患者发病3.0-4.5 h，严格按照溶栓的适应证，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，B级推荐)。 后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗(Ⅳ级证据，C级推荐)。 rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1 min内团注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续l h以上。 rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作。 特殊人群的溶栓治疗选择 小卒中/TIA患者 心源性栓塞患者 动脉夹层患者 小卒中的概念 小卒中的概念：指卒中患者短期(discharge)和中期(3mon)预后好，NIHSS总分≤3的患者。 短期预后好的指标：患者出院回家； 中期预后好的指标：病后3个月的mRS≦2分； 卒中的危害? 侧重于卒中的预后，小卒中只是短期预后好， 但发生大卒中的风险超过了卒中的复发风险， 从长远预后看，危害极大。 伴AS闭塞性病变的小卒中/TIA的风险 症状自发缓解患者的总恶化率为16％； 颅内外血管闭塞性病变者卒中恶化率： 提高到62％； 早期恶化的风险为无血管闭塞患者的18倍（绝对风险为38％） 永久残疾的风险为7倍（绝对风险为50％）； 磁共振成像技术+临床ABCD2 评分预测小卒中/TIA后功能障碍的发生风险： 90天卒中的恶化风险率为46％，无AS闭塞性病变者90 天卒中的恶化风险率为6％（P＜0.001），。 功能障碍的发生率为38%，功能障碍的发生率为7％(P＜0.001）； 早期积极干预显著降低90天卒中复发风险达80%！  ---EXPRESS研究 TIA24小时诊所紧急干预显著降低卒中复发风险 TIA/小卒中是否静脉溶栓适应症？ 发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline） 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重? 美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限; 美国指南没有NIHSS上限； 欧洲管理机构不推荐NIHSS≧25的重症患者给予溶栓; NINDS研究：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology. 2000 ）; 溶栓后sICH的影响因素 NIHSS基线分数较高是sICH 的一个重要危险因素; DWI显示的病灶大小可预测sICH； 所以,对于TIA或小卒中患者不存在sICH的危险因素，也强调了这类患者实施溶栓治疗的安全性。 心源性栓塞患者的溶栓治疗 心源性卒中不是溶栓的禁忌症 NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者。 心源性卒中溶栓后容易导致MCA主干闭塞、出血转换，溶栓时神经功能缺损过重者被排除.(NINDS排除标准: NIHSS25). 动脉夹层患者的溶栓治疗 病例对照研究提示18岁、80岁有颈动脉夹层等患者的溶栓治疗有效，但仍需进一步的临床试验证实。 考虑到溶栓的异质性，除研究外，目前不建议常规对以上特殊人群的患者进行rt-PA溶栓治疗(Ⅳ级证据)。 目 录 卒中急性期如何选择抗血小板药物 急性期何时给予阿司匹林？ 是否联合应用抗血小板药物？ 急性期是否应用其他抗血小板药物 阿司匹林剂量?75?150?300? 可否应用抗凝治疗？ 急性期阿司匹林剂量问题 2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg 2008ESO指南推荐48小时内给予160-325mg，阿司匹林治疗 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300 mg/d(I级推荐，A级证据)。 急性期后可改为预防剂量(50—150 mg/d) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。 卒中急性期可否使用抗凝药物？ Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： --抗凝药治疗不能降低随访期末病死率； --随访期末的死