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防爆电梯年度自检报告适用于曳引式防爆电梯使用单位安装地点自检日期常州电梯有限公司注意事项本报告依据电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯和电梯使用管理与维护保养规则制定本报告适用于曳引驱动防爆电梯的年度维修保养质量检验本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔签字笔填写字迹应当工整有实测数据要求的应填写实测数据无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明为填写方便在检验结果栏右上角用和表示符合不符合和无此项本报告应有检验人员签字审核并加盖本公司检验专用章或者公章报告一式两份由检验机构和本公司分
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防爆电梯年度自检报告
（适用于曳引式防爆电梯）
使 用 单 位：
安 装 地 点：
自 检 日 期：
常州××电梯有限公司
注 意 事 项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》(TSGT7003-2011) 和《电梯使用管理与维护保养规则》(TSGT5001-2009)制定。
2. 本报告适用于曳引驱动防爆电
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