昆明市医疗保险政策培训幻灯片.pptVIP

;第一部分; 什么是社会保险？;社会保险的险种类型;社会保险的特征;社会保险的作用;社会保险与有关保障的比较;社会保险与有关保障的比较;社会保险与有关保障的比较;社会保险与有关保障的比较;社会保险与有关保障的比较; 昆明市城镇职工基本医疗 保 险 政 策;;制定《暂行规定》的有关法律、法规依据;城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则;《暂行规定》的适用范围和对象;昆明市医疗保险制度组成;医疗保险基金的核定;医疗保险基金的核定;医疗保险基金的核定;医疗保险基金的核定;医疗保险基金的核定;医疗保险基金的核定;个人帐户划帐示例1;个人帐户划帐示例2;基本医疗保险个人帐户;基本医疗保险个人帐户;基本医疗保险个人帐户;基本医疗保险统筹基金;二、基本医疗保险基金不予支付的费用： （1）基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医疗费。 （2）超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费。 （3）因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体食物中毒、医疗事故所造成的医药费。 　（4）医疗保险IC卡挂失前及手续办妥后24小时内所发生的医疗费。 （5）出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期间所发生的医疗费用由派出单位按有关规定自行开支。 ;　（6）住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医疗费。 　（7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。 　（8）不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费。 （9）未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费。 （10）实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费。 （11）其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。 ;三、几个基本概念;基本医疗保险统筹基金;基本医疗保险统筹基金;基本医疗保险统筹基金;基本医疗保险统筹基金;四、重特病医疗统筹 1、概念：重特病不是病种的概念，而是一个金额的概念。是用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额（4.9万元）以上的一种大额医疗费统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为15万元。是基本医疗保险的延伸，参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。 2、具体待遇：重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费，（先剔除全自费、抢救药品先自付40%、200元以上的一次性医用材料费和人工器官购置费个人先自付部分），剩余总费用按个人自付10%，重特病医疗统筹支付90%进行结算。;基本医疗保险统筹基金;缴费与保险状态关系图;医疗保险待遇;一、医疗费用分类;;8、RNA扩增。 9、免疫组化单克隆抗体酶标，限三次。 10、免疫组化多克隆抗体酶标，限三次。 11、彩色多普勒腔内检查(经直肠阴道)。 12、彩色多普勒血流显像(心脏)。 13、经食道超声心动图。 14、24小时动态心电图。 15、胃肠动力学监测。 16、24小时脑电图。 17、24小时动态血压监测。 18、数字减影血管造影(动脉法)。 19、数字减影同步电影摄影。 20、应用 X 一射线计算机断层摄影装置(CT)。 21、心脏及血管造影 X 线机(含数字减影设备)。 22、核磁共振成像装置( MRI)。 23、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)。 24、心脏动态显像。 25、肝动态显像。 26、ECT检查14个项目。;（四）特殊慢性病;　 　2、费用结算 　门诊发生的相关病种药品费用按云医保[2002]63号文的规定进行结算，即超过起付标准，符合基本医疗保险用药范围内的药品费（不包括检查、治疗、化验），不分甲、乙类药品，不分在职、退休，不分医院等级，统筹基金支付80%，个人自付20%。一年内收取一次起付线,共计720元，统筹基金支付限额为2000元。;(五) 特殊疾病;　2、费用结算 　按基本医疗保险住院的有关规定结算。按甲、乙类药品、普通、特殊检查治疗、在职、退休及医院等级的不同结算。 　一年内发生连续性的特殊疾病门诊（无住院），视为多次住院处理，须付足两次起付标准。 　如一年内同时发生住院、特殊疾病门诊费用，例如：先住院、后进行特殊疾病门诊，或先进行特殊疾病门诊、后住院，都视为两次住院，收取两次起付线。;(六)“特殊慢性病”、“特殊疾病”的申办;(七) “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊管理 ;三、住院费用结算 住院费用由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担。 (