1.南阳市众创空间申请表-附件1.doc

附件1 南阳市众创空间申请表 空间名称 ? 载体类型 □技术 □投资 □综合 注册/成立时间 是否独立法人 □是 □否 法人单位名称 依托科技孵化器 （?如为 姓名 办公电话 手机 电子信箱 法人代表/ 负责人 联系人 通讯地址 空间面积（㎡） 空间总资产（万元） 服务团队人员数量 其中：大专以上学历人员数 入驻创业团队数量 所占工位（面积）数量 入驻小微企业数量 所占工位（面积）数量 中介机构入驻情况 序号 中介机构名称 主要服务内容 入驻时间 （ 年 月） 1 2 3 … 技术支撑类 序号 公共技术（加工）设备 主要用途 购置时间 （ 年 月） 购置价格 （万元） 1 2 3 … 合计 序号 检验检测设备 主要用途 购置时间 （ 年 月） 购置价格 （万元） 1 2 3 ... 合计 序号 软 件 主要用途 购置/租赁时间 （ 年 月） 价格 （万元） 1 2 3 ... 合计 投资驱动类 运营团队高级管理人员 序号 姓名 职务 从业经历 1 2 3 ..